ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2015年4月－6月（第42回報告書分） 発生件数情報の報告 QNR-20　開設者別発生件数情報報告（恩賜財団済生会） 項目 誤った医療の実施の有無 合計 実施なし 実施あり 影響度(当該事例の内容が仮に実施された場合) 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる （１）薬剤 3   14   263   598   878   （２）輸血 0   0   5   13   18   （３）治療・処置 1   10   37   81   129   （４）医療機器等 0   6   16   57   79   （５）ドレーン・チューブ 0   10   146   326   482   （６）検査 0   9   104   187   300   （７）療養上の世話 2   19   367   508   896   （８）その他 1   13   208   169   391   合計 7   81   1,146   1,939   3,173   再掲 【１】薬剤の名称や形状に関連する事例 0   0   20   28   48   【２】薬剤に由来する事例 3   13   104   368   488   【３】医療機器等に由来する事例 0   4   8   43   55   【４】今期のテーマ 0   1   9   37   47   報告医療機関数 9   病床数合計 3,458