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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2015年4月－6月（第42回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2015年
4月〜6月
| 2015年
1月〜6月
(累計)
| 2015年
4月〜6月
| 2015年
1月〜6月
(累計)
| 2015年
4月〜6月
| 2015年
1月〜6月
(累計)
| 2015年
4月〜6月
| 2015年
1月〜6月
(累計)
| 2015年
4月〜6月
| 2015年
1月〜6月
(累計)
| 2015年
4月〜6月
| 2015年
1月〜6月
(累計)
| 2015年
4月〜6月
| 2015年
1月〜6月
(累計)
| 2015年
4月〜6月
| 2015年
1月〜6月
(累計)
| 2015年
4月〜6月
| 2015年
1月〜6月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 2,366
| 4,917
| 23
| 49
| 168
| 304
| 124
| 263
| 466
| 1,012
| 421
| 827
| 480
| 975
| 430
| 802
| 4,478
| 9,149
|
観察を怠った
| 351
| 693
| 4
| 5
| 49
| 82
| 34
| 73
| 584
| 1,154
| 37
| 82
| 530
| 1,034
| 149
| 282
| 1,738
| 3,405
|
報告が遅れた（怠った）
| 72
| 156
| 3
| 4
| 16
| 28
| 12
| 22
| 11
| 30
| 22
| 45
| 13
| 23
| 27
| 46
| 176
| 354
|
記録などに不備があった
| 109
| 210
| 1
| 4
| 7
| 12
| 8
| 11
| 5
| 12
| 13
| 24
| 11
| 26
| 45
| 65
| 199
| 364
|
連携ができていなかった
| 560
| 1,036
| 7
| 20
| 60
| 99
| 27
| 49
| 164
| 334
| 124
| 239
| 131
| 284
| 133
| 252
| 1,206
| 2,313
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 206
| 439
| 0
| 0
| 8
| 23
| 1
| 3
| 152
| 319
| 29
| 67
| 369
| 720
| 94
| 191
| 859
| 1,762
|
判断を誤った
| 396
| 788
| 4
| 10
| 38
| 77
| 22
| 46
| 397
| 845
| 62
| 124
| 471
| 923
| 146
| 260
| 1,536
| 3,073
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 337
| 702
| 11
| 16
| 30
| 56
| 33
| 74
| 80
| 177
| 43
| 107
| 83
| 161
| 73
| 111
| 690
| 1,404
|
技術・手技が未熟だった
| 234
| 448
| 4
| 8
| 21
| 51
| 20
| 46
| 67
| 171
| 20
| 51
| 60
| 108
| 40
| 72
| 466
| 955
|
勤務状況が繁忙だった
| 774
| 1,522
| 11
| 20
| 38
| 78
| 27
| 61
| 269
| 555
| 133
| 234
| 261
| 535
| 158
| 321
| 1,671
| 3,326
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 57
| 116
| 1
| 1
| 6
| 9
| 1
| 3
| 13
| 23
| 9
| 19
| 20
| 37
| 10
| 15
| 117
| 223
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 305
| 610
| 2
| 7
| 18
| 26
| 12
| 24
| 66
| 155
| 55
| 116
| 72
| 152
| 101
| 166
| 631
| 1,256
|
その他
| 315
| 659
| 7
| 15
| 22
| 36
| 17
| 37
| 114
| 232
| 64
| 113
| 124
| 237
| 90
| 170
| 753
| 1,499
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 98
| 202
| 5
| 8
| 11
| 15
| 5
| 11
| 7
| 16
| 32
| 60
| 5
| 12
| 45
| 74
| 208
| 398
|
医薬品
| 293
| 594
| 0
| 0
| 2
| 9
| 0
| 0
| 16
| 29
| 2
| 5
| 6
| 20
| 4
| 10
| 323
| 667
|
医療機器
| 28
| 48
| 1
| 1
| 10
| 19
| 64
| 134
| 25
| 48
| 5
| 19
| 8
| 14
| 17
| 23
| 158
| 306
|
施設・設備
| 24
| 58
| 0
| 0
| 2
| 5
| 4
| 6
| 27
| 51
| 6
| 12
| 66
| 119
| 12
| 29
| 141
| 280
|
諸物品
| 28
| 48
| 0
| 0
| 10
| 16
| 9
| 15
| 21
| 50
| 5
| 12
| 57
| 98
| 15
| 29
| 145
| 268
|
患者側
| 96
| 185
| 0
| 0
| 14
| 28
| 1
| 3
| 169
| 340
| 12
| 24
| 288
| 521
| 36
| 59
| 616
| 1,160
|
その他
| 82
| 162
| 2
| 8
| 10
| 18
| 4
| 6
| 20
| 47
| 26
| 42
| 46
| 84
| 42
| 84
| 232
| 451
|
| その他 | 教育・訓練
| 332
| 631
| 8
| 9
| 20
| 37
| 32
| 54
| 62
| 131
| 36
| 67
| 105
| 200
| 60
| 107
| 655
| 1,236
|
仕組み
| 86
| 203
| 2
| 2
| 4
| 10
| 7
| 16
| 12
| 21
| 17
| 34
| 11
| 27
| 13
| 28
| 152
| 341
|
ルールの不備
| 203
| 422
| 3
| 12
| 10
| 21
| 17
| 43
| 24
| 37
| 36
| 63
| 36
| 61
| 18
| 35
| 347
| 694
|
その他
| 325
| 590
| 2
| 8
| 32
| 53
| 12
| 42
| 122
| 281
| 79
| 150
| 141
| 272
| 406
| 823
| 1,119
| 2,219
|
合計
| 7,677
| 15,439
| 101
| 207
| 606
| 1,112
| 493
| 1,042
| 2,893
| 6,070
| 1,288
| 2,536
| 3,394
| 6,643
| 2,164
| 4,054
| 18,616
| 37,103
|
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