ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2015年4月-6月(第42回報告書分)
事例情報の報告

QH-65 事例の内容×影響度

事例の内容×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2015年
4月〜6月
2015年
1月〜6月
(累計)
2015年
4月〜6月
2015年
1月〜6月
(累計)
2015年
4月〜6月
2015年
1月〜6月
(累計)
2015年
4月〜6月
2015年
1月〜6月
(累計)
薬剤に関する項目処方忘れ
1   1   0   0   68   126   69   127  
処方遅延
0   0   0   0   3   5   3   5  
処方量間違い
0   0   1   3   10   25   11   28  
重複処方
0   0   0   0   6   9   6   9  
禁忌薬剤の処方
0   0   0   0   1   3   1   3  
対象患者処方間違い
0   0   0   0   5   5   5   5  
処方薬剤間違い
0   0   2   3   3   8   5   11  
処方単位間違い
0   0   0   0   2   6   2   6  
投与方法処方間違い
0   0   0   0   1   4   1   4  
その他の処方に関する内容
1   1   0   0   28   64   29   65  
調剤忘れ
0   0   0   0   13   21   13   21  
処方箋・注射箋鑑査間違い
0   1   1   2   9   18   10   21  
秤量間違い調剤
0   0   0   0   1   2   1   2  
数量間違い
1   4   0   0   19   42   20   46  
分包間違い
0   1   0   0   6   12   6   13  
規格間違い調剤
0   1   0   0   13   24   13   25  
単位間違い調剤
0   0   0   0   2   3   2   3  
薬剤取り違え調剤
5   6   3   11   30   64   38   81  
説明文書の取り違え
0   0   0   0   2   2   2   2  
交付患者間違い
0   0   0   0   4   6   4   6  
薬剤・製剤の取り違え交付
0   0   0   1   1   1   1   2  
期限切れ製剤の交付
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の調剤に関する内容
0   1   1   3   32   48   33   52  
薬袋・ボトルの記載間違い
0   0   0   0   3   4   3   4  
異物混入
0   0   0   0   0   0   0   0  
細菌汚染
0   0   0   0   0   0   0   0  
期限切れ製剤
0   0   0   0   2   3   2   3  
その他の製剤管理に関する内容
1   2   5   6   21   52   27   60  
過剰与薬準備
0   0   0   0   13   18   13   18  
過少与薬準備
0   0   0   0   11   31   11   31  
与薬時間・日付間違い
0   0   0   0   12   27   12   27  
重複与薬
0   0   1   1   4   7   5   8  
禁忌薬剤の与薬
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与速度速すぎ
0   0   0   0   2   3   2   3  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   0   1   0   1  
患者間違い
0   0   0   0   13   23   13   23  
薬剤間違い
0   0   1   1   19   35   20   36  
単位間違い
0   0   0   1   3   10   3   11  
投与方法間違い
0   0   0   0   5   7   5   7  
無投薬
0   0   0   0   29   64   29   64  
混合間違い
0   0   0   0   5   20   5   20  
その他の与薬準備に関する内容
0   2   5   7   61   126   66   135  
過剰投与
0   2   4   6   120   244   124   252  
過少投与
0   1   1   1   107   210   108   212  
投与時間・日付間違い
0   0   2   4   82   175   84   179  
重複投与
0   0   2   2   26   49   28   51  
禁忌薬剤の投与
1   1   2   2   2   5   5   8  
投与速度速すぎ
2   2   2   3   59   108   63   113  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   11   15   11   15  
患者間違い
0   0   2   3   15   48   17   51  
薬剤間違い
0   0   0   2   32   63   32   65  
単位間違い
0   0   0   0   10   17   10   17  
投与方法間違い
0   2   0   2   31   51   31   55  
無投薬
0   0   4   7   264   552   268   559  
その他の与薬に関する内容
0   2   6   10   120   256   126   268  
輸血に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
指示遅延
0   0   0   0   0   0   0   0  
指示量間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
重複指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
禁忌薬剤の指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
指示薬剤間違い
0   0   0   0   1   1   1   1  
指示単位間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与方法指示間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示出しに関する内容
0   0   0   0   1   1   1   1  
未実施
0   0   0   0   0   1   0   1  
検体取り違え
0   0   0   0   0   0   0   0  
判定間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
結果記入・入力間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血検査に関する内容
0   1   0   0   3   8   3   9  
未実施
0   0   0   0   0   0   0   0  
過剰照射
0   0   0   0   0   0   0   0  
過少照射
0   0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
製剤間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の放射線照射に関する内容
0   0   0   0   0   0   0   0  
薬袋・ボトルの記載間違い
0   0   0   0   1   1   1   1  
異物混入
0   0   0   0   0   0   0   0  
細菌汚染
0   0   0   0   0   1   0   1  
期限切れ製剤
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血管理に関する内容
0   0   0   0   1   1   1   1  
過剰与薬準備
0   0   0   0   0   0   0   0  
過少与薬準備
0   0   0   0   0   0   0   0  
与薬時間・日付間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
重複与薬
0   0   0   0   0   0   0   0  
禁忌薬剤の与薬
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与速度速すぎ
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   0   0   3   0   3  
薬剤間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
単位間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与方法間違い
0   0   1   1   0   0   1   1  
無投薬
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血準備に関する内容
0   1   0   0   5   10   5   11  
過剰投与
0   0   0   0   0   0   0   0  
過少投与
0   0   0   0   1   1   1   1  
投与時間・日付間違い
0   0   0   0   1   1   1   1  
重複投与
0   0   0   0   0   0   0   0  
禁忌薬剤の投与
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与速度速すぎ
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   1   1   1   1  
患者間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
薬剤間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
単位間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与方法間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
無投薬
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血実施に関する内容
1   2   0   1   2   7   3   10  
治療・処置に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   2   3   2   3  
指示遅延
0   0   0   0   1   1   1   1  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   3   3   3   3  
治療・処置指示間違い
0   0   0   0   3   4   3   4  
日程間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
時間間違い
0   0   0   0   2   2   2   2  
その他の治療・処置の指示に関する内容
0   1   0   0   3   6   3   7  
治療・処置の管理
0   0   1   1   12   12   13   13  
その他の治療・処置の管理に関する内容
0   1   1   1   12   18   13   20  
医療材料取り違え
0   0   0   0   3   3   3   3  
患者体位の誤り
0   0   0   0   1   1   1   1  
消毒・清潔操作の誤り
0   0   0   0   1   2   1   2  
その他の治療・処置の準備に関する内容
0   0   0   0   12   37   12   37  
患者間違い
0   0   0   0   4   9   4   9  
部位取違え
0   0   0   0   2   2   2   2  
方法(手技)の誤り
0   0   0   0   9   17   9   17  
未実施・忘れ
0   0   0   0   7   16   7   16  
中止・延期
0   0   0   0   1   3   1   3  
日程・時間の誤り
0   0   0   0   4   4   4   4  
順番の誤り
0   0   0   0   1   1   1   1  
不必要行為の実施
1   1   0   0   1   2   2   3  
誤嚥
0   0   0   0   0   1   0   1  
誤飲
0   0   0   0   1   1   1   1  
異物の体内残存
0   0   0   0   4   9   4   9  
診察・治療・処置等その他の取違え
0   0   0   0   1   1   1   1  
その他の治療・処置の実施に関する内容
2   2   4   5   47   98   53   105  
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
指示遅延
0   0   0   0   1   1   1   1  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   1   1   1   1  
使用方法指示間違い
0   0   0   0   1   2   1   2  
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0   0   0   0   2   3   2   3  
保守・点検不良
0   0   2   2   3   4   5   6  
保守・点検忘れ
0   0   0   0   2   5   2   5  
使用中の点検・管理ミス
0   0   2   4   16   24   18   28  
破損
0   0   0   0   2   4   2   4  
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
0   0   1   2   9   17   10   19  
組み立て
0   0   0   0   3   11   3   11  
設定条件間違い
0   0   0   0   1   2   1   2  
設定忘れ
0   0   0   0   2   5   2   5  
電源入れ忘れ
0   0   0   0   4   4   4   4  
警報設定忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
警報設定範囲間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
消毒・清潔操作の誤り
0   0   0   0   0   2   0   2  
使用前の点検・管理ミス
0   0   1   1   3   11   4   12  
破損
0   0   0   0   0   1   0   1  
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
0   0   0   1   6   13   6   14  
医療機器等・医療材料の不適切使用
1   1   1   4   8   18   10   23  
誤作動
0   0   0   0   5   8   5   8  
故障
0   0   0   0   4   12   4   12  
破損
0   0   1   1   4   9   5   10  
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0   0   1   3   21   49   22   52  
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
指示遅延
0   0   0   0   0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
使用方法指示間違い
0   0   0   0   1   1   1   1  
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0   0   0   0   3   8   3   8  
点検忘れ
0   0   0   0   1   2   1   2  
点検不良
0   0   0   0   1   2   1   2  
使用中の点検・管理ミス
0   2   0   0   5   16   5   18  
破損
0   0   0   0   2   5   2   5  
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
1   2   3   4   72   128   76   134  
組み立て
0   0   0   0   0   1   0   1  
設定条件間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
設定忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
消毒・清潔操作の誤り
0   0   0   0   0   0   0   0  
使用前の点検・管理ミス
0   0   0   0   1   1   1   1  
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0   0   0   0   2   4   2   4  
点滴漏れ
0   1   3   3   13   26   16   30  
自己抜去
2   6   10   22   249   506   261   534  
自然抜去
1   1   1   1   26   52   28   54  
接続はずれ
0   0   0   1   28   58   28   59  
未接続
0   0   0   0   4   6   4   6  
閉塞
0   1   0   2   14   26   14   29  
切断・破損
0   0   0   0   13   30   13   30  
接続間違い
0   0   0   0   1   3   1   3  
三方活栓操作間違い
0   0   0   0   1   4   1   4  
ルートクランプエラー
0   1   0   0   4   11   4   12  
空気混入
0   0   0   0   0   1   0   1  
誤作動
0   0   0   0   0   0   0   0  
故障
0   0   0   0   0   0   0   0  
ドレーン・チューブ類の不適切使用
0   2   0   0   8   12   8   14  
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
1   1   2   2   30   54   33   57  
検査に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   5   14   5   14  
指示遅延
0   0   0   0   1   4   1   4  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   1   4   1   4  
指示検査の間違い
0   0   0   0   2   3   2   3  
その他の検査の指示に関する内容
0   0   0   0   17   33   17   33  
分析機器・器具管理
0   0   0   0   2   3   2   3  
試薬管理
0   0   0   0   0   0   0   0  
データ紛失
0   0   0   0   1   3   1   3  
計算・入力・暗記
0   0   0   0   3   4   3   4  
その他の検査の管理に関する内容
0   0   1   1   23   57   24   58  
患者取違え
0   0   0   0   6   8   6   8  
検体取違え
0   0   1   1   6   13   7   14  
検体紛失
0   0   0   0   0   5   0   5  
検査機器・器具の準備
0   0   0   0   5   15   5   15  
検体破損
0   0   0   0   1   1   1   1  
その他の検査の準備に関する内容
0   1   0   0   49   80   49   81  
患者取違え
0   0   0   0   11   22   11   22  
検体取違え
0   0   0   0   8   13   8   13  
試薬の間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
検体紛失
0   0   0   0   7   14   7   14  
検査の手技・判定技術の間違い
0   0   0   0   9   19   9   19  
検体採取時のミス
0   0   1   1   30   50   31   51  
検体破損
0   0   0   0   2   7   2   7  
検体のコンタミネーション
0   0   0   0   1   1   1   1  
データ取違え
0   0   0   0   4   6   4   6  
結果報告
0   0   0   1   13   18   13   19  
その他の検査の実施に関する内容
0   2   4   7   134   273   138   282  
療養上の世話に関する項目計画忘れ又は指示出し忘れ
0   0   0   0   1   2   1   2  
計画又は指示の遅延
0   0   0   0   2   3   2   3  
計画又は指示の対象患者間違い
0   0   0   0   0   1   0   1  
計画又は指示内容間違い
0   0   0   0   1   3   1   3  
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
0   0   0   0   10   22   10   22  
拘束・抑制
0   0   0   0   3   4   3   4  
給食の内容の間違い
0   0   0   0   9   22   9   22  
安静指示
0   0   3   3   6   18   9   21  
禁食指示
0   0   0   1   6   12   6   13  
外出・外泊許可
0   0   0   0   6   12   6   12  
異物混入
0   0   0   0   6   8   6   8  
転倒
2   5   8   15   396   779   406   799  
転落
1   2   4   10   130   254   135   266  
衝突
0   0   1   1   3   9   4   10  
誤嚥
0   0   0   0   2   3   2   3  
誤飲
0   0   0   0   1   2   1   2  
誤配膳
0   0   0   0   10   16   10   16  
遅延
0   0   0   0   0   0   0   0  
実施忘れ
0   1   0   1   9   17   9   19  
搬送先間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   0   5   10   5   10  
延食忘れ
0   0   0   0   1   3   1   3  
中止の忘れ
0   0   0   0   5   6   5   6  
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0   0   0   0   8   18   8   18  
自己管理薬注入忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
自己管理薬取違え摂取
0   0   0   0   3   10   3   10  
不必要行為の実施
0   0   0   0   3   7   3   7  
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
1   3   9   16   90   192   100   211  
その他
4   9   16   20   320   585   340   614  
合計
30   80   128   221   3,449   6,868   3,607   7,169