ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2015年4月-6月(第42回報告書分)
事例情報の報告
QH-65 事例の内容×影響度
事例の内容×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2015年
4月〜6月
2015年
1月〜6月
(累計)
2015年
4月〜6月
2015年
1月〜6月
(累計)
2015年
4月〜6月
2015年
1月〜6月
(累計)
2015年
4月〜6月
2015年
1月〜6月
(累計)
薬剤に関する項目
処方忘れ
1
1
0
0
68
126
69
127
処方遅延
0
0
0
0
3
5
3
5
処方量間違い
0
0
1
3
10
25
11
28
重複処方
0
0
0
0
6
9
6
9
禁忌薬剤の処方
0
0
0
0
1
3
1
3
対象患者処方間違い
0
0
0
0
5
5
5
5
処方薬剤間違い
0
0
2
3
3
8
5
11
処方単位間違い
0
0
0
0
2
6
2
6
投与方法処方間違い
0
0
0
0
1
4
1
4
その他の処方に関する内容
1
1
0
0
28
64
29
65
調剤忘れ
0
0
0
0
13
21
13
21
処方箋・注射箋鑑査間違い
0
1
1
2
9
18
10
21
秤量間違い調剤
0
0
0
0
1
2
1
2
数量間違い
1
4
0
0
19
42
20
46
分包間違い
0
1
0
0
6
12
6
13
規格間違い調剤
0
1
0
0
13
24
13
25
単位間違い調剤
0
0
0
0
2
3
2
3
薬剤取り違え調剤
5
6
3
11
30
64
38
81
説明文書の取り違え
0
0
0
0
2
2
2
2
交付患者間違い
0
0
0
0
4
6
4
6
薬剤・製剤の取り違え交付
0
0
0
1
1
1
1
2
期限切れ製剤の交付
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の調剤に関する内容
0
1
1
3
32
48
33
52
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
3
4
3
4
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
2
3
2
3
その他の製剤管理に関する内容
1
2
5
6
21
52
27
60
過剰与薬準備
0
0
0
0
13
18
13
18
過少与薬準備
0
0
0
0
11
31
11
31
与薬時間・日付間違い
0
0
0
0
12
27
12
27
重複与薬
0
0
1
1
4
7
5
8
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
2
3
2
3
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
1
0
1
患者間違い
0
0
0
0
13
23
13
23
薬剤間違い
0
0
1
1
19
35
20
36
単位間違い
0
0
0
1
3
10
3
11
投与方法間違い
0
0
0
0
5
7
5
7
無投薬
0
0
0
0
29
64
29
64
混合間違い
0
0
0
0
5
20
5
20
その他の与薬準備に関する内容
0
2
5
7
61
126
66
135
過剰投与
0
2
4
6
120
244
124
252
過少投与
0
1
1
1
107
210
108
212
投与時間・日付間違い
0
0
2
4
82
175
84
179
重複投与
0
0
2
2
26
49
28
51
禁忌薬剤の投与
1
1
2
2
2
5
5
8
投与速度速すぎ
2
2
2
3
59
108
63
113
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
11
15
11
15
患者間違い
0
0
2
3
15
48
17
51
薬剤間違い
0
0
0
2
32
63
32
65
単位間違い
0
0
0
0
10
17
10
17
投与方法間違い
0
2
0
2
31
51
31
55
無投薬
0
0
4
7
264
552
268
559
その他の与薬に関する内容
0
2
6
10
120
256
126
268
輸血に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
指示量間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
重複指示
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の指示
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
指示薬剤間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
指示単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示出しに関する内容
0
0
0
0
1
1
1
1
未実施
0
0
0
0
0
1
0
1
検体取り違え
0
0
0
0
0
0
0
0
判定間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
結果記入・入力間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する内容
0
1
0
0
3
8
3
9
未実施
0
0
0
0
0
0
0
0
過剰照射
0
0
0
0
0
0
0
0
過少照射
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
製剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
0
1
0
1
期限切れ製剤
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血管理に関する内容
0
0
0
0
1
1
1
1
過剰与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
過少与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
与薬時間・日付間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
重複与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
3
0
3
薬剤間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
1
1
0
0
1
1
無投薬
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血準備に関する内容
0
1
0
0
5
10
5
11
過剰投与
0
0
0
0
0
0
0
0
過少投与
0
0
0
0
1
1
1
1
投与時間・日付間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
重複投与
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の投与
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
1
1
1
1
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
無投薬
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血実施に関する内容
1
2
0
1
2
7
3
10
治療・処置に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
2
3
2
3
指示遅延
0
0
0
0
1
1
1
1
対象患者指示間違い
0
0
0
0
3
3
3
3
治療・処置指示間違い
0
0
0
0
3
4
3
4
日程間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
時間間違い
0
0
0
0
2
2
2
2
その他の治療・処置の指示に関する内容
0
1
0
0
3
6
3
7
治療・処置の管理
0
0
1
1
12
12
13
13
その他の治療・処置の管理に関する内容
0
1
1
1
12
18
13
20
医療材料取り違え
0
0
0
0
3
3
3
3
患者体位の誤り
0
0
0
0
1
1
1
1
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
1
2
1
2
その他の治療・処置の準備に関する内容
0
0
0
0
12
37
12
37
患者間違い
0
0
0
0
4
9
4
9
部位取違え
0
0
0
0
2
2
2
2
方法(手技)の誤り
0
0
0
0
9
17
9
17
未実施・忘れ
0
0
0
0
7
16
7
16
中止・延期
0
0
0
0
1
3
1
3
日程・時間の誤り
0
0
0
0
4
4
4
4
順番の誤り
0
0
0
0
1
1
1
1
不必要行為の実施
1
1
0
0
1
2
2
3
誤嚥
0
0
0
0
0
1
0
1
誤飲
0
0
0
0
1
1
1
1
異物の体内残存
0
0
0
0
4
9
4
9
診察・治療・処置等その他の取違え
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の治療・処置の実施に関する内容
2
2
4
5
47
98
53
105
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
1
1
1
1
対象患者指示間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
使用方法指示間違い
0
0
0
0
1
2
1
2
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0
0
0
0
2
3
2
3
保守・点検不良
0
0
2
2
3
4
5
6
保守・点検忘れ
0
0
0
0
2
5
2
5
使用中の点検・管理ミス
0
0
2
4
16
24
18
28
破損
0
0
0
0
2
4
2
4
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
0
0
1
2
9
17
10
19
組み立て
0
0
0
0
3
11
3
11
設定条件間違い
0
0
0
0
1
2
1
2
設定忘れ
0
0
0
0
2
5
2
5
電源入れ忘れ
0
0
0
0
4
4
4
4
警報設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
警報設定範囲間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
0
2
0
2
使用前の点検・管理ミス
0
0
1
1
3
11
4
12
破損
0
0
0
0
0
1
0
1
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
0
0
0
1
6
13
6
14
医療機器等・医療材料の不適切使用
1
1
1
4
8
18
10
23
誤作動
0
0
0
0
5
8
5
8
故障
0
0
0
0
4
12
4
12
破損
0
0
1
1
4
9
5
10
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0
0
1
3
21
49
22
52
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
使用方法指示間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0
0
0
0
3
8
3
8
点検忘れ
0
0
0
0
1
2
1
2
点検不良
0
0
0
0
1
2
1
2
使用中の点検・管理ミス
0
2
0
0
5
16
5
18
破損
0
0
0
0
2
5
2
5
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
1
2
3
4
72
128
76
134
組み立て
0
0
0
0
0
1
0
1
設定条件間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
使用前の点検・管理ミス
0
0
0
0
1
1
1
1
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0
0
0
0
2
4
2
4
点滴漏れ
0
1
3
3
13
26
16
30
自己抜去
2
6
10
22
249
506
261
534
自然抜去
1
1
1
1
26
52
28
54
接続はずれ
0
0
0
1
28
58
28
59
未接続
0
0
0
0
4
6
4
6
閉塞
0
1
0
2
14
26
14
29
切断・破損
0
0
0
0
13
30
13
30
接続間違い
0
0
0
0
1
3
1
3
三方活栓操作間違い
0
0
0
0
1
4
1
4
ルートクランプエラー
0
1
0
0
4
11
4
12
空気混入
0
0
0
0
0
1
0
1
誤作動
0
0
0
0
0
0
0
0
故障
0
0
0
0
0
0
0
0
ドレーン・チューブ類の不適切使用
0
2
0
0
8
12
8
14
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
1
1
2
2
30
54
33
57
検査に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
5
14
5
14
指示遅延
0
0
0
0
1
4
1
4
対象患者指示間違い
0
0
0
0
1
4
1
4
指示検査の間違い
0
0
0
0
2
3
2
3
その他の検査の指示に関する内容
0
0
0
0
17
33
17
33
分析機器・器具管理
0
0
0
0
2
3
2
3
試薬管理
0
0
0
0
0
0
0
0
データ紛失
0
0
0
0
1
3
1
3
計算・入力・暗記
0
0
0
0
3
4
3
4
その他の検査の管理に関する内容
0
0
1
1
23
57
24
58
患者取違え
0
0
0
0
6
8
6
8
検体取違え
0
0
1
1
6
13
7
14
検体紛失
0
0
0
0
0
5
0
5
検査機器・器具の準備
0
0
0
0
5
15
5
15
検体破損
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の検査の準備に関する内容
0
1
0
0
49
80
49
81
患者取違え
0
0
0
0
11
22
11
22
検体取違え
0
0
0
0
8
13
8
13
試薬の間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
検体紛失
0
0
0
0
7
14
7
14
検査の手技・判定技術の間違い
0
0
0
0
9
19
9
19
検体採取時のミス
0
0
1
1
30
50
31
51
検体破損
0
0
0
0
2
7
2
7
検体のコンタミネーション
0
0
0
0
1
1
1
1
データ取違え
0
0
0
0
4
6
4
6
結果報告
0
0
0
1
13
18
13
19
その他の検査の実施に関する内容
0
2
4
7
134
273
138
282
療養上の世話に関する項目
計画忘れ又は指示出し忘れ
0
0
0
0
1
2
1
2
計画又は指示の遅延
0
0
0
0
2
3
2
3
計画又は指示の対象患者間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
計画又は指示内容間違い
0
0
0
0
1
3
1
3
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
0
0
0
0
10
22
10
22
拘束・抑制
0
0
0
0
3
4
3
4
給食の内容の間違い
0
0
0
0
9
22
9
22
安静指示
0
0
3
3
6
18
9
21
禁食指示
0
0
0
1
6
12
6
13
外出・外泊許可
0
0
0
0
6
12
6
12
異物混入
0
0
0
0
6
8
6
8
転倒
2
5
8
15
396
779
406
799
転落
1
2
4
10
130
254
135
266
衝突
0
0
1
1
3
9
4
10
誤嚥
0
0
0
0
2
3
2
3
誤飲
0
0
0
0
1
2
1
2
誤配膳
0
0
0
0
10
16
10
16
遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
実施忘れ
0
1
0
1
9
17
9
19
搬送先間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
5
10
5
10
延食忘れ
0
0
0
0
1
3
1
3
中止の忘れ
0
0
0
0
5
6
5
6
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0
0
0
0
8
18
8
18
自己管理薬注入忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
自己管理薬取違え摂取
0
0
0
0
3
10
3
10
不必要行為の実施
0
0
0
0
3
7
3
7
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
1
3
9
16
90
192
100
211
その他
4
9
16
20
320
585
340
614
合計
30
80
128
221
3,449
6,868
3,607
7,169