ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2015年4月-6月(第42回報告書分)
事例情報の報告
QH-64 発生場面×影響度
発生場面×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2015年
4月〜6月
2015年
1月〜6月
(累計)
2015年
4月〜6月
2015年
1月〜6月
(累計)
2015年
4月〜6月
2015年
1月〜6月
(累計)
2015年
4月〜6月
2015年
1月〜6月
(累計)
薬剤に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
1
2
1
2
オーダリングによる処方箋の作成
1
1
1
3
28
60
30
64
口頭による処方指示
0
0
0
1
3
5
3
6
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
1
2
1
2
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
5
11
5
11
口頭による処方の変更
0
0
0
0
1
2
1
2
その他の処方に関する場面
1
1
0
1
23
54
24
56
内服薬調剤
2
6
1
6
57
125
60
137
注射薬調剤
4
8
3
7
53
93
60
108
血液製剤調剤
0
0
0
0
0
1
0
1
外用薬調剤
0
0
1
2
7
11
8
13
その他の調剤に関する場面
0
0
0
1
5
5
5
6
内服薬製剤管理
0
0
1
1
5
15
6
16
注射薬製剤管理
0
1
4
5
16
28
20
34
血液製剤管理
0
0
0
0
2
5
2
5
外用薬製剤管理
0
0
1
1
2
3
3
4
その他の製剤管理に関する場面
0
0
1
1
7
16
8
17
与薬準備
0
2
9
12
170
358
179
372
皮下・筋肉注射
0
0
2
5
62
145
64
150
静脈注射
1
3
2
6
105
217
108
226
動脈注射
0
0
0
0
1
3
1
3
末梢静脈点滴
3
4
5
5
157
297
165
306
中心静脈注射
0
1
2
5
30
72
32
78
内服
0
3
12
17
516
1,013
528
1,033
外用
0
0
0
0
28
60
28
60
坐剤
0
0
0
0
2
2
2
2
吸入
0
0
0
0
6
15
6
15
点鼻・点耳・点眼
0
0
0
0
11
27
11
27
その他与薬に関する場面
0
0
0
2
37
75
37
77
輸血に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方箋の作成
0
0
0
0
1
1
1
1
口頭による処方指示
0
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
0
0
0
1
1
1
1
準備
0
1
0
0
3
4
3
5
実施
0
1
0
0
0
1
0
2
その他の輸血検査に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
0
製剤の交付
0
1
0
0
4
7
4
8
その他の輸血準備に関する場面
0
0
1
1
2
7
3
8
実施
1
1
0
1
4
9
5
11
その他の輸血実施に関する場面
0
0
0
0
2
9
2
9
治療・処置に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
1
0
1
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
4
8
4
8
口頭による指示
0
0
0
0
1
1
1
1
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
1
0
0
18
23
18
24
管理
0
0
2
2
23
27
25
29
その他の管理に関する場面
0
1
0
0
1
4
1
5
準備
0
0
0
0
17
38
17
38
その他の準備に関する場面
0
0
0
0
1
7
1
7
実施
3
3
2
2
61
119
66
124
その他の治療・処置に関する場面
0
0
2
3
11
28
13
31
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
0
0
0
0
1
0
1
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の指示に関する場面
0
0
0
0
15
22
15
22
管理
0
0
5
8
29
49
34
57
準備
0
0
1
2
16
44
17
46
使用中
1
1
3
8
37
89
41
98
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
4
10
73
138
77
148
管理
2
6
2
2
87
167
91
175
準備
0
0
0
0
3
6
3
6
使用中
3
11
13
23
316
646
332
680
検査に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
1
3
1
3
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
7
17
7
17
口頭による指示
0
0
0
0
4
9
4
9
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
1
1
1
1
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
3
6
3
6
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
0
0
57
103
57
103
管理
0
0
1
1
25
60
26
61
準備
0
1
1
1
61
112
62
114
実施中
0
2
5
9
182
359
187
370
療養上の世話に関する項目
手書きによる計画又は指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる計画又は指示の作成
0
0
0
0
3
5
3
5
口頭による計画又は指示
0
0
0
0
1
4
1
4
手書きによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
2
2
2
2
口頭による計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
1
0
1
その他の計画又は指示に関する場面
0
0
4
5
116
236
120
241
管理
1
2
8
18
192
402
201
422
準備
0
0
0
2
27
48
27
50
実施中
3
9
13
22
375
735
391
766
その他
4
9
16
20
320
585
340
614
合計
30
80
128
221
3,449
6,868
3,607
7,169