医療事故情報収集・分析・提供事業
2015年4月-6月(第42回報告書分)
報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)

QA-71-A 発生要因×事故の概要

発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2015年
4月〜6月
2015年
1月〜6月
(累計)
2015年
4月〜6月
2015年
1月〜6月
(累計)
2015年
4月〜6月
2015年
1月〜6月
(累計)
2015年
4月〜6月
2015年
1月〜6月
(累計)
2015年
4月〜6月
2015年
1月〜6月
(累計)
2015年
4月〜6月
2015年
1月〜6月
(累計)
2015年
4月〜6月
2015年
1月〜6月
(累計)
2015年
4月〜6月
2015年
1月〜6月
(累計)
2015年
4月〜6月
2015年
1月〜6月
(累計)
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
40   98   1   3   68   144   9   15   23   50   21   35   60   142   36   64   258   551  
観察を怠った
5   19   0   1   40   77   2   7   12   35   6   8   121   251   33   73   219   471  
報告が遅れた(怠った)
1   2   0   0   5   7   2   5   3   4   1   2   11   19   5   11   28   50  
記録などに不備があった
1   6   0   0   7   21   1   1   1   2   3   3   3   8   5   7   21   48  
連携ができていなかった
13   38   1   2   22   45   7   7   12   27   11   17   46   98   16   34   128   268  
患者への説明が不十分であった(怠った)
3   11   0   0   15   42   0   0   6   9   4   8   59   139   12   27   99   236  
判断を誤った
10   28   0   0   54   131   3   7   18   47   10   17   74   180   15   39   184   449  
ヒューマンファクター知識が不足していた
19   43   1   2   25   46   6   10   11   28   3   5   21   60   10   18   96   212  
技術・手技が未熟だった
6   12   0   0   63   122   2   6   10   32   3   6   24   61   13   30   121   269  
勤務状況が繁忙だった
11   22   0   0   18   25   0   2   3   8   4   6   41   77   13   21   90   161  
通常とは異なる身体的条件下にあった
0   2   0   1   4   10   1   1   1   2   0   0   1   5   2   2   9   23  
通常とは異なる心理的条件下にあった
6   15   0   0   6   14   1   1   3   5   1   1   4   10   4   8   25   54  
その他
5   11   0   1   18   29   1   1   2   5   4   8   14   35   8   20   52   110  
環境・設備機器コンピュータシステム
4   5   1   1   4   5   1   1   0   1   4   4   0   0   3   6   17   23  
医薬品
11   29   0   0   2   3   0   0   0   0   0   3   1   4   0   1   14   40  
医療機器
1   2   0   0   13   27   7   13   5   9   2   7   2   3   3   6   33   67  
施設・設備
1   2   1   1   1   3   1   1   0   0   3   3   21   48   5   9   33   67  
諸物品
0   1   0   0   6   14   0   0   7   11   0   1   9   19   3   6   25   52  
患者側
3   8   0   0   27   75   0   0   10   27   5   11   110   285   33   64   188   470  
その他
1   4   0   0   12   23   2   2   1   1   1   2   8   21   2   10   27   63  
その他教育・訓練
10   24   1   2   38   79   5   10   15   26   9   13   50   117   21   38   149   309  
仕組み
8   16   0   0   4   9   1   2   2   5   7   10   4   14   8   16   34   72  
ルールの不備
6   21   1   1   8   21   3   4   6   13   7   11   7   22   4   8   42   101  
その他
7   12   1   1   57   111   1   1   9   15   5   18   26   59   17   57   123   274  
合計
172   431   8   16   517   1,083   56   97   160   362   114   199   717   1,677   271   575   2,015   4,440  


※「発生要因」は複数回答が可能である。