医療事故情報収集・分析・提供事業
2015年4月-6月(第42回報告書分)
報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2015年
4月〜6月
2015年
1月〜6月
(累計)
2015年
4月〜6月
2015年
1月〜6月
(累計)
2015年
4月〜6月
2015年
1月〜6月
(累計)
2015年
4月〜6月
2015年
1月〜6月
(累計)
2015年
4月〜6月
2015年
1月〜6月
(累計)
2015年
4月〜6月
2015年
1月〜6月
(累計)
2015年
4月〜6月
2015年
1月〜6月
(累計)
2015年
4月〜6月
2015年
1月〜6月
(累計)
2015年
4月〜6月
2015年
1月〜6月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
40
98
1
3
68
144
9
15
23
50
21
35
60
142
36
64
258
551
観察を怠った
5
19
0
1
40
77
2
7
12
35
6
8
121
251
33
73
219
471
報告が遅れた(怠った)
1
2
0
0
5
7
2
5
3
4
1
2
11
19
5
11
28
50
記録などに不備があった
1
6
0
0
7
21
1
1
1
2
3
3
3
8
5
7
21
48
連携ができていなかった
13
38
1
2
22
45
7
7
12
27
11
17
46
98
16
34
128
268
患者への説明が不十分であった(怠った)
3
11
0
0
15
42
0
0
6
9
4
8
59
139
12
27
99
236
判断を誤った
10
28
0
0
54
131
3
7
18
47
10
17
74
180
15
39
184
449
ヒューマンファクター
知識が不足していた
19
43
1
2
25
46
6
10
11
28
3
5
21
60
10
18
96
212
技術・手技が未熟だった
6
12
0
0
63
122
2
6
10
32
3
6
24
61
13
30
121
269
勤務状況が繁忙だった
11
22
0
0
18
25
0
2
3
8
4
6
41
77
13
21
90
161
通常とは異なる身体的条件下にあった
0
2
0
1
4
10
1
1
1
2
0
0
1
5
2
2
9
23
通常とは異なる心理的条件下にあった
6
15
0
0
6
14
1
1
3
5
1
1
4
10
4
8
25
54
その他
5
11
0
1
18
29
1
1
2
5
4
8
14
35
8
20
52
110
環境・設備機器
コンピュータシステム
4
5
1
1
4
5
1
1
0
1
4
4
0
0
3
6
17
23
医薬品
11
29
0
0
2
3
0
0
0
0
0
3
1
4
0
1
14
40
医療機器
1
2
0
0
13
27
7
13
5
9
2
7
2
3
3
6
33
67
施設・設備
1
2
1
1
1
3
1
1
0
0
3
3
21
48
5
9
33
67
諸物品
0
1
0
0
6
14
0
0
7
11
0
1
9
19
3
6
25
52
患者側
3
8
0
0
27
75
0
0
10
27
5
11
110
285
33
64
188
470
その他
1
4
0
0
12
23
2
2
1
1
1
2
8
21
2
10
27
63
その他
教育・訓練
10
24
1
2
38
79
5
10
15
26
9
13
50
117
21
38
149
309
仕組み
8
16
0
0
4
9
1
2
2
5
7
10
4
14
8
16
34
72
ルールの不備
6
21
1
1
8
21
3
4
6
13
7
11
7
22
4
8
42
101
その他
7
12
1
1
57
111
1
1
9
15
5
18
26
59
17
57
123
274
合計
172
431
8
16
517
1,083
56
97
160
362
114
199
717
1,677
271
575
2,015
4,440
※「発生要因」は複数回答が可能である。