ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2015年1月-3月(第41回報告書分)
事例情報の報告
QH-65 事例の内容×影響度
事例の内容×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2015年
1月〜3月
2015年
1月〜3月
(累計)
2015年
1月〜3月
2015年
1月〜3月
(累計)
2015年
1月〜3月
2015年
1月〜3月
(累計)
2015年
1月〜3月
2015年
1月〜3月
(累計)
薬剤に関する項目
処方忘れ
0
0
0
0
58
58
58
58
処方遅延
0
0
0
0
2
2
2
2
処方量間違い
0
0
2
2
15
15
17
17
重複処方
0
0
0
0
3
3
3
3
禁忌薬剤の処方
0
0
0
0
2
2
2
2
対象患者処方間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
処方薬剤間違い
0
0
1
1
5
5
6
6
処方単位間違い
0
0
0
0
4
4
4
4
投与方法処方間違い
0
0
0
0
3
3
3
3
その他の処方に関する内容
0
0
0
0
36
36
36
36
調剤忘れ
0
0
0
0
8
8
8
8
処方箋・注射箋鑑査間違い
1
1
1
1
9
9
11
11
秤量間違い調剤
0
0
0
0
1
1
1
1
数量間違い
3
3
0
0
23
23
26
26
分包間違い
1
1
0
0
6
6
7
7
規格間違い調剤
1
1
0
0
11
11
12
12
単位間違い調剤
0
0
0
0
1
1
1
1
薬剤取り違え調剤
1
1
8
8
34
34
43
43
説明文書の取り違え
0
0
0
0
0
0
0
0
交付患者間違い
0
0
0
0
2
2
2
2
薬剤・製剤の取り違え交付
0
0
1
1
0
0
1
1
期限切れ製剤の交付
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の調剤に関する内容
1
1
2
2
16
16
19
19
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の製剤管理に関する内容
1
1
1
1
31
31
33
33
過剰与薬準備
0
0
0
0
5
5
5
5
過少与薬準備
0
0
0
0
20
20
20
20
与薬時間・日付間違い
0
0
0
0
15
15
15
15
重複与薬
0
0
0
0
3
3
3
3
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
1
1
1
1
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
1
1
1
1
患者間違い
0
0
0
0
10
10
10
10
薬剤間違い
0
0
0
0
16
16
16
16
単位間違い
0
0
1
1
7
7
8
8
投与方法間違い
0
0
0
0
2
2
2
2
無投薬
0
0
0
0
35
35
35
35
混合間違い
0
0
0
0
15
15
15
15
その他の与薬準備に関する内容
2
2
2
2
65
65
69
69
過剰投与
2
2
2
2
124
124
128
128
過少投与
1
1
0
0
103
103
104
104
投与時間・日付間違い
0
0
2
2
93
93
95
95
重複投与
0
0
0
0
23
23
23
23
禁忌薬剤の投与
0
0
0
0
3
3
3
3
投与速度速すぎ
0
0
1
1
49
49
50
50
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
4
4
4
4
患者間違い
0
0
1
1
33
33
34
34
薬剤間違い
0
0
2
2
31
31
33
33
単位間違い
0
0
0
0
7
7
7
7
投与方法間違い
2
2
2
2
20
20
24
24
無投薬
0
0
3
3
288
288
291
291
その他の与薬に関する内容
2
2
4
4
136
136
142
142
輸血に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
指示量間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
重複指示
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の指示
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
指示薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
指示単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示出しに関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
未実施
0
0
0
0
1
1
1
1
検体取り違え
0
0
0
0
0
0
0
0
判定間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
結果記入・入力間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する内容
1
1
0
0
5
5
6
6
未実施
0
0
0
0
0
0
0
0
過剰照射
0
0
0
0
0
0
0
0
過少照射
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
製剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
1
1
1
1
期限切れ製剤
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血管理に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
過剰与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
過少与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
与薬時間・日付間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
重複与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
3
3
3
3
薬剤間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
無投薬
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血準備に関する内容
1
1
0
0
5
5
6
6
過剰投与
0
0
0
0
0
0
0
0
過少投与
0
0
0
0
0
0
0
0
投与時間・日付間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
重複投与
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の投与
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
無投薬
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血実施に関する内容
1
1
1
1
5
5
7
7
治療・処置に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
1
1
1
1
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
治療・処置指示間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
日程間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
時間間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の治療・処置の指示に関する内容
1
1
0
0
3
3
4
4
治療・処置の管理
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の治療・処置の管理に関する内容
1
1
0
0
6
6
7
7
医療材料取り違え
0
0
0
0
0
0
0
0
患者体位の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の治療・処置の準備に関する内容
0
0
0
0
25
25
25
25
患者間違い
0
0
0
0
5
5
5
5
部位取違え
0
0
0
0
0
0
0
0
方法(手技)の誤り
0
0
0
0
8
8
8
8
未実施・忘れ
0
0
0
0
9
9
9
9
中止・延期
0
0
0
0
2
2
2
2
日程・時間の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
順番の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
不必要行為の実施
0
0
0
0
1
1
1
1
誤嚥
0
0
0
0
1
1
1
1
誤飲
0
0
0
0
0
0
0
0
異物の体内残存
0
0
0
0
5
5
5
5
診察・治療・処置等その他の取違え
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の治療・処置の実施に関する内容
0
0
1
1
51
51
52
52
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
使用方法指示間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0
0
0
0
1
1
1
1
保守・点検不良
0
0
0
0
1
1
1
1
保守・点検忘れ
0
0
0
0
3
3
3
3
使用中の点検・管理ミス
0
0
2
2
8
8
10
10
破損
0
0
0
0
2
2
2
2
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
0
0
1
1
8
8
9
9
組み立て
0
0
0
0
8
8
8
8
設定条件間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
設定忘れ
0
0
0
0
3
3
3
3
電源入れ忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
警報設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
警報設定範囲間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
2
2
2
2
使用前の点検・管理ミス
0
0
0
0
8
8
8
8
破損
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
0
0
1
1
7
7
8
8
医療機器等・医療材料の不適切使用
0
0
3
3
10
10
13
13
誤作動
0
0
0
0
3
3
3
3
故障
0
0
0
0
8
8
8
8
破損
0
0
0
0
5
5
5
5
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0
0
2
2
28
28
30
30
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
使用方法指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0
0
0
0
5
5
5
5
点検忘れ
0
0
0
0
1
1
1
1
点検不良
0
0
0
0
1
1
1
1
使用中の点検・管理ミス
2
2
0
0
11
11
13
13
破損
0
0
0
0
3
3
3
3
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
1
1
1
1
56
56
58
58
組み立て
0
0
0
0
1
1
1
1
設定条件間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
使用前の点検・管理ミス
0
0
0
0
0
0
0
0
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0
0
0
0
2
2
2
2
点滴漏れ
1
1
0
0
13
13
14
14
自己抜去
4
4
12
12
257
257
273
273
自然抜去
0
0
0
0
26
26
26
26
接続はずれ
0
0
1
1
30
30
31
31
未接続
0
0
0
0
2
2
2
2
閉塞
1
1
2
2
12
12
15
15
切断・破損
0
0
0
0
17
17
17
17
接続間違い
0
0
0
0
2
2
2
2
三方活栓操作間違い
0
0
0
0
3
3
3
3
ルートクランプエラー
1
1
0
0
7
7
8
8
空気混入
0
0
0
0
1
1
1
1
誤作動
0
0
0
0
0
0
0
0
故障
0
0
0
0
0
0
0
0
ドレーン・チューブ類の不適切使用
2
2
0
0
4
4
6
6
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
0
0
0
0
24
24
24
24
検査に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
9
9
9
9
指示遅延
0
0
0
0
3
3
3
3
対象患者指示間違い
0
0
0
0
3
3
3
3
指示検査の間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の検査の指示に関する内容
0
0
0
0
16
16
16
16
分析機器・器具管理
0
0
0
0
1
1
1
1
試薬管理
0
0
0
0
0
0
0
0
データ紛失
0
0
0
0
2
2
2
2
計算・入力・暗記
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の検査の管理に関する内容
0
0
0
0
34
34
34
34
患者取違え
0
0
0
0
2
2
2
2
検体取違え
0
0
0
0
7
7
7
7
検体紛失
0
0
0
0
5
5
5
5
検査機器・器具の準備
0
0
0
0
10
10
10
10
検体破損
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の検査の準備に関する内容
1
1
0
0
31
31
32
32
患者取違え
0
0
0
0
11
11
11
11
検体取違え
0
0
0
0
5
5
5
5
試薬の間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
検体紛失
0
0
0
0
7
7
7
7
検査の手技・判定技術の間違い
0
0
0
0
10
10
10
10
検体採取時のミス
0
0
0
0
20
20
20
20
検体破損
0
0
0
0
5
5
5
5
検体のコンタミネーション
0
0
0
0
0
0
0
0
データ取違え
0
0
0
0
2
2
2
2
結果報告
0
0
1
1
5
5
6
6
その他の検査の実施に関する内容
2
2
3
3
139
139
144
144
療養上の世話に関する項目
計画忘れ又は指示出し忘れ
0
0
0
0
1
1
1
1
計画又は指示の遅延
0
0
0
0
1
1
1
1
計画又は指示の対象患者間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
計画又は指示内容間違い
0
0
0
0
2
2
2
2
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
0
0
0
0
12
12
12
12
拘束・抑制
0
0
0
0
1
1
1
1
給食の内容の間違い
0
0
0
0
13
13
13
13
安静指示
0
0
0
0
12
12
12
12
禁食指示
0
0
1
1
6
6
7
7
外出・外泊許可
0
0
0
0
6
6
6
6
異物混入
0
0
0
0
2
2
2
2
転倒
3
3
7
7
383
383
393
393
転落
1
1
6
6
124
124
131
131
衝突
0
0
0
0
6
6
6
6
誤嚥
0
0
0
0
1
1
1
1
誤飲
0
0
0
0
1
1
1
1
誤配膳
0
0
0
0
6
6
6
6
遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
実施忘れ
1
1
1
1
8
8
10
10
搬送先間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
5
5
5
5
延食忘れ
0
0
0
0
2
2
2
2
中止の忘れ
0
0
0
0
1
1
1
1
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0
0
0
0
10
10
10
10
自己管理薬注入忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
自己管理薬取違え摂取
0
0
0
0
7
7
7
7
不必要行為の実施
0
0
0
0
4
4
4
4
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
2
2
7
7
102
102
111
111
その他
5
5
4
4
265
265
274
274
合計
50
50
93
93
3,419
3,419
3,562
3,562