ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2015年1月-3月(第41回報告書分)
事例情報の報告
QH-64 発生場面×影響度
発生場面×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2015年
1月〜3月
2015年
1月〜3月
(累計)
2015年
1月〜3月
2015年
1月〜3月
(累計)
2015年
1月〜3月
2015年
1月〜3月
(累計)
2015年
1月〜3月
2015年
1月〜3月
(累計)
薬剤に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
1
1
1
1
オーダリングによる処方箋の作成
0
0
2
2
32
32
34
34
口頭による処方指示
0
0
1
1
2
2
3
3
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
1
1
1
1
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
6
6
6
6
口頭による処方の変更
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の処方に関する場面
0
0
1
1
31
31
32
32
内服薬調剤
4
4
5
5
68
68
77
77
注射薬調剤
4
4
4
4
40
40
48
48
血液製剤調剤
0
0
0
0
1
1
1
1
外用薬調剤
0
0
1
1
4
4
5
5
その他の調剤に関する場面
0
0
1
1
0
0
1
1
内服薬製剤管理
0
0
0
0
10
10
10
10
注射薬製剤管理
1
1
1
1
12
12
14
14
血液製剤管理
0
0
0
0
3
3
3
3
外用薬製剤管理
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の製剤管理に関する場面
0
0
0
0
9
9
9
9
与薬準備
2
2
3
3
188
188
193
193
皮下・筋肉注射
0
0
3
3
83
83
86
86
静脈注射
2
2
4
4
112
112
118
118
動脈注射
0
0
0
0
2
2
2
2
末梢静脈点滴
1
1
0
0
140
140
141
141
中心静脈注射
1
1
3
3
42
42
46
46
内服
3
3
5
5
497
497
505
505
外用
0
0
0
0
32
32
32
32
坐剤
0
0
0
0
0
0
0
0
吸入
0
0
0
0
9
9
9
9
点鼻・点耳・点眼
0
0
0
0
16
16
16
16
その他与薬に関する場面
0
0
2
2
38
38
40
40
輸血に関する項目
手書きによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方箋の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方指示
0
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による処方の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の処方に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
0
準備
1
1
0
0
1
1
2
2
実施
1
1
0
0
1
1
2
2
その他の輸血検査に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
0
準備
0
0
0
0
0
0
0
0
実施
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する場面
0
0
0
0
0
0
0
0
製剤の交付
1
1
0
0
3
3
4
4
その他の輸血準備に関する場面
0
0
0
0
5
5
5
5
実施
0
0
1
1
5
5
6
6
その他の輸血実施に関する場面
0
0
0
0
7
7
7
7
治療・処置に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
1
1
1
1
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
4
4
4
4
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
1
1
0
0
5
5
6
6
管理
0
0
0
0
4
4
4
4
その他の管理に関する場面
1
1
0
0
3
3
4
4
準備
0
0
0
0
21
21
21
21
その他の準備に関する場面
0
0
0
0
6
6
6
6
実施
0
0
0
0
58
58
58
58
その他の治療・処置に関する場面
0
0
1
1
17
17
18
18
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
0
0
0
1
1
1
1
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
0
0
7
7
7
7
管理
0
0
3
3
20
20
23
23
準備
0
0
1
1
28
28
29
29
使用中
0
0
5
5
52
52
57
57
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示
0
0
0
0
0
0
0
0
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
6
6
65
65
71
71
管理
4
4
0
0
80
80
84
84
準備
0
0
0
0
3
3
3
3
使用中
8
8
10
10
330
330
348
348
検査に関する項目
手書きによる指示の作成
0
0
0
0
2
2
2
2
オーダリングによる指示の作成
0
0
0
0
10
10
10
10
口頭による指示
0
0
0
0
5
5
5
5
手書きによる指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる指示の変更
0
0
0
0
3
3
3
3
口頭による指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示に関する場面
0
0
0
0
46
46
46
46
管理
0
0
0
0
35
35
35
35
準備
1
1
0
0
51
51
52
52
実施中
2
2
4
4
177
177
183
183
療養上の世話に関する項目
手書きによる計画又は指示の作成
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる計画又は指示の作成
0
0
0
0
2
2
2
2
口頭による計画又は指示
0
0
0
0
3
3
3
3
手書きによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
オーダリングによる計画又は指示の変更
0
0
0
0
0
0
0
0
口頭による計画又は指示の変更
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の計画又は指示に関する場面
0
0
1
1
120
120
121
121
管理
1
1
10
10
210
210
221
221
準備
0
0
2
2
21
21
23
23
実施中
6
6
9
9
360
360
375
375
その他
5
5
4
4
265
265
274
274
合計
50
50
93
93
3,419
3,419
3,562
3,562