ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2015年1月-3月(第41回報告書分)
事例情報の報告

QH-64 発生場面×影響度

発生場面×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2015年
1月〜3月
2015年
1月〜3月
(累計)
2015年
1月〜3月
2015年
1月〜3月
(累計)
2015年
1月〜3月
2015年
1月〜3月
(累計)
2015年
1月〜3月
2015年
1月〜3月
(累計)
薬剤に関する項目手書きによる処方箋の作成
0   0   0   0   1   1   1   1  
オーダリングによる処方箋の作成
0   0   2   2   32   32   34   34  
口頭による処方指示
0   0   1   1   2   2   3   3  
手書きによる処方の変更
0   0   0   0   1   1   1   1  
オーダリングによる処方の変更
0   0   0   0   6   6   6   6  
口頭による処方の変更
0   0   0   0   1   1   1   1  
その他の処方に関する場面
0   0   1   1   31   31   32   32  
内服薬調剤
4   4   5   5   68   68   77   77  
注射薬調剤
4   4   4   4   40   40   48   48  
血液製剤調剤
0   0   0   0   1   1   1   1  
外用薬調剤
0   0   1   1   4   4   5   5  
その他の調剤に関する場面
0   0   1   1   0   0   1   1  
内服薬製剤管理
0   0   0   0   10   10   10   10  
注射薬製剤管理
1   1   1   1   12   12   14   14  
血液製剤管理
0   0   0   0   3   3   3   3  
外用薬製剤管理
0   0   0   0   1   1   1   1  
その他の製剤管理に関する場面
0   0   0   0   9   9   9   9  
与薬準備
2   2   3   3   188   188   193   193  
皮下・筋肉注射
0   0   3   3   83   83   86   86  
静脈注射
2   2   4   4   112   112   118   118  
動脈注射
0   0   0   0   2   2   2   2  
末梢静脈点滴
1   1   0   0   140   140   141   141  
中心静脈注射
1   1   3   3   42   42   46   46  
内服
3   3   5   5   497   497   505   505  
外用
0   0   0   0   32   32   32   32  
坐剤
0   0   0   0   0   0   0   0  
吸入
0   0   0   0   9   9   9   9  
点鼻・点耳・点眼
0   0   0   0   16   16   16   16  
その他与薬に関する場面
0   0   2   2   38   38   40   40  
輸血に関する項目手書きによる処方箋の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる処方箋の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による処方指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
手書きによる処方の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる処方の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による処方の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の処方に関する場面
0   0   0   0   0   0   0   0  
準備
1   1   0   0   1   1   2   2  
実施
1   1   0   0   1   1   2   2  
その他の輸血検査に関する場面
0   0   0   0   0   0   0   0  
準備
0   0   0   0   0   0   0   0  
実施
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の放射線照射に関する場面
0   0   0   0   0   0   0   0  
製剤の交付
1   1   0   0   3   3   4   4  
その他の輸血準備に関する場面
0   0   0   0   5   5   5   5  
実施
0   0   1   1   5   5   6   6  
その他の輸血実施に関する場面
0   0   0   0   7   7   7   7  
治療・処置に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   1   1   1   1  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   4   4   4   4  
口頭による指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
1   1   0   0   5   5   6   6  
管理
0   0   0   0   4   4   4   4  
その他の管理に関する場面
1   1   0   0   3   3   4   4  
準備
0   0   0   0   21   21   21   21  
その他の準備に関する場面
0   0   0   0   6   6   6   6  
実施
0   0   0   0   58   58   58   58  
その他の治療・処置に関する場面
0   0   1   1   17   17   18   18  
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示
0   0   0   0   1   1   1   1  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
0   0   0   0   7   7   7   7  
管理
0   0   3   3   20   20   23   23  
準備
0   0   1   1   28   28   29   29  
使用中
0   0   5   5   52   52   57   57  
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
0   0   6   6   65   65   71   71  
管理
4   4   0   0   80   80   84   84  
準備
0   0   0   0   3   3   3   3  
使用中
8   8   10   10   330   330   348   348  
検査に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   2   2   2   2  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   10   10   10   10  
口頭による指示
0   0   0   0   5   5   5   5  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   3   3   3   3  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
0   0   0   0   46   46   46   46  
管理
0   0   0   0   35   35   35   35  
準備
1   1   0   0   51   51   52   52  
実施中
2   2   4   4   177   177   183   183  
療養上の世話に関する項目手書きによる計画又は指示の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる計画又は指示の作成
0   0   0   0   2   2   2   2  
口頭による計画又は指示
0   0   0   0   3   3   3   3  
手書きによる計画又は指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる計画又は指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による計画又は指示の変更
0   0   0   0   1   1   1   1  
その他の計画又は指示に関する場面
0   0   1   1   120   120   121   121  
管理
1   1   10   10   210   210   221   221  
準備
0   0   2   2   21   21   23   23  
実施中
6   6   9   9   360   360   375   375  
その他
5   5   4   4   265   265   274   274  
合計
50   50   93   93   3,419   3,419   3,562   3,562