医療事故情報収集・分析・提供事業
2015年1月-3月(第41回報告書分)
報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)

QA-71-A 発生要因×事故の概要

発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2015年
1月〜3月
2015年
1月〜3月
(累計)
2015年
1月〜3月
2015年
1月〜3月
(累計)
2015年
1月〜3月
2015年
1月〜3月
(累計)
2015年
1月〜3月
2015年
1月〜3月
(累計)
2015年
1月〜3月
2015年
1月〜3月
(累計)
2015年
1月〜3月
2015年
1月〜3月
(累計)
2015年
1月〜3月
2015年
1月〜3月
(累計)
2015年
1月〜3月
2015年
1月〜3月
(累計)
2015年
1月〜3月
2015年
1月〜3月
(累計)
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
58   58   2   2   76   76   6   6   27   27   14   14   82   82   28   28   293   293  
観察を怠った
14   14   1   1   37   37   5   5   23   23   2   2   130   130   40   40   252   252  
報告が遅れた(怠った)
1   1   0   0   2   2   3   3   1   1   1   1   8   8   6   6   22   22  
記録などに不備があった
5   5   0   0   14   14   0   0   1   1   0   0   5   5   2   2   27   27  
連携ができていなかった
25   25   1   1   23   23   0   0   15   15   6   6   52   52   18   18   140   140  
患者への説明が不十分であった(怠った)
8   8   0   0   27   27   0   0   3   3   4   4   80   80   15   15   137   137  
判断を誤った
18   18   0   0   77   77   4   4   29   29   7   7   106   106   24   24   265   265  
ヒューマンファクター知識が不足していた
24   24   1   1   21   21   4   4   17   17   2   2   39   39   8   8   116   116  
技術・手技が未熟だった
6   6   0   0   59   59   4   4   22   22   3   3   37   37   17   17   148   148  
勤務状況が繁忙だった
11   11   0   0   7   7   2   2   5   5   2   2   36   36   8   8   71   71  
通常とは異なる身体的条件下にあった
2   2   1   1   6   6   0   0   1   1   0   0   4   4   0   0   14   14  
通常とは異なる心理的条件下にあった
9   9   0   0   8   8   0   0   2   2   0   0   6   6   4   4   29   29  
その他
6   6   1   1   11   11   0   0   3   3   4   4   21   21   12   12   58   58  
環境・設備機器コンピュータシステム
1   1   0   0   1   1   0   0   1   1   0   0   0   0   3   3   6   6  
医薬品
18   18   0   0   1   1   0   0   0   0   3   3   3   3   1   1   26   26  
医療機器
1   1   0   0   14   14   6   6   4   4   5   5   1   1   3   3   34   34  
施設・設備
1   1   0   0   2   2   0   0   0   0   0   0   27   27   4   4   34   34  
諸物品
1   1   0   0   8   8   0   0   4   4   1   1   10   10   3   3   27   27  
患者側
5   5   0   0   48   48   0   0   17   17   6   6   175   175   31   31   282   282  
その他
3   3   0   0   11   11   0   0   0   0   1   1   13   13   8   8   36   36  
その他教育・訓練
14   14   1   1   41   41   5   5   11   11   4   4   67   67   17   17   160   160  
仕組み
8   8   0   0   5   5   1   1   3   3   3   3   10   10   8   8   38   38  
ルールの不備
15   15   0   0   13   13   1   1   7   7   4   4   15   15   4   4   59   59  
その他
5   5   0   0   54   54   0   0   6   6   13   13   33   33   40   40   151   151  
合計
259   259   8   8   566   566   41   41   202   202   85   85   960   960   304   304   2,425   2,425  


※「発生要因」は複数回答が可能である。