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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2014年10月－12月（第40回報告書分）
事例情報の報告
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|
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発生場面×影響度
| 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
| 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
| 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
| 合計
|
2014年
10月〜12月
| 2014年
1月〜12月
(累計)
| 2014年
10月〜12月
| 2014年
1月〜12月
(累計)
| 2014年
10月〜12月
| 2014年
1月〜12月
(累計)
| 2014年
10月〜12月
| 2014年
1月〜12月
(累計)
|
| 薬剤に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 1
| 3
| 15
| 3
| 16
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 1
| 1
| 7
| 15
| 29
| 83
| 37
| 99
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 11
| 1
| 11
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 7
| 1
| 7
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 17
| 3
| 17
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 9
| 1
| 9
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 4
| 26
| 113
| 27
| 117
|
内服薬調剤
| 5
| 15
| 1
| 15
| 81
| 304
| 87
| 334
|
注射薬調剤
| 2
| 11
| 4
| 12
| 60
| 200
| 66
| 223
|
血液製剤調剤
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 0
| 3
|
外用薬調剤
| 0
| 1
| 0
| 0
| 5
| 28
| 5
| 29
|
その他の調剤に関する場面
| 1
| 2
| 0
| 1
| 1
| 16
| 2
| 19
|
内服薬製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 1
| 4
| 37
| 4
| 38
|
注射薬製剤管理
| 0
| 0
| 1
| 1
| 20
| 61
| 21
| 62
|
血液製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 0
| 3
|
外用薬製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 7
| 3
| 7
|
その他の製剤管理に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 1
| 10
| 38
| 11
| 39
|
与薬準備
| 1
| 7
| 9
| 18
| 200
| 707
| 210
| 732
|
皮下・筋肉注射
| 0
| 1
| 2
| 7
| 70
| 221
| 72
| 229
|
静脈注射
| 0
| 2
| 5
| 14
| 106
| 368
| 111
| 384
|
動脈注射
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 8
| 1
| 8
|
末梢静脈点滴
| 2
| 5
| 1
| 13
| 143
| 502
| 146
| 520
|
中心静脈注射
| 2
| 2
| 3
| 14
| 46
| 183
| 51
| 199
|
内服
| 2
| 3
| 8
| 19
| 513
| 2,015
| 523
| 2,037
|
外用
| 0
| 0
| 0
| 1
| 26
| 106
| 26
| 107
|
坐剤
| 0
| 0
| 0
| 3
| 6
| 18
| 6
| 21
|
吸入
| 0
| 0
| 0
| 2
| 8
| 32
| 8
| 34
|
点鼻・点耳・点眼
| 0
| 0
| 0
| 0
| 15
| 47
| 15
| 47
|
その他与薬に関する場面
| 0
| 1
| 2
| 4
| 29
| 113
| 31
| 118
|
| 輸血に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
準備
| 0
| 2
| 0
| 0
| 1
| 4
| 1
| 6
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 4
| 1
| 4
|
その他の輸血検査に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 4
| 1
| 4
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の放射線照射に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
製剤の交付
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 10
| 3
| 10
|
その他の輸血準備に関する場面
| 1
| 3
| 0
| 0
| 3
| 23
| 4
| 26
|
実施
| 3
| 3
| 0
| 1
| 6
| 30
| 9
| 34
|
その他の輸血実施に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 24
| 3
| 24
|
| 治療・処置に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 10
| 2
| 10
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 3
| 2
| 3
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 1
| 2
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 1
| 1
| 2
| 15
| 59
| 16
| 62
|
管理
| 0
| 0
| 1
| 7
| 11
| 65
| 12
| 72
|
その他の管理に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 15
| 2
| 15
|
準備
| 0
| 3
| 2
| 2
| 17
| 84
| 19
| 89
|
その他の準備に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 2
| 5
| 22
| 5
| 24
|
実施
| 2
| 3
| 7
| 20
| 67
| 241
| 76
| 264
|
その他の治療・処置に関する場面
| 1
| 1
| 0
| 2
| 10
| 42
| 11
| 45
|
| 医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 1
| 9
| 45
| 9
| 46
|
管理
| 2
| 6
| 3
| 7
| 25
| 96
| 30
| 109
|
準備
| 1
| 2
| 1
| 5
| 23
| 71
| 25
| 78
|
使用中
| 1
| 6
| 2
| 7
| 49
| 140
| 52
| 153
|
| ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 0
| 3
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 5
| 1
| 5
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 1
| 3
| 28
| 59
| 232
| 62
| 261
|
管理
| 1
| 2
| 6
| 12
| 66
| 371
| 73
| 385
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
| 5
| 13
| 5
| 13
|
使用中
| 3
| 8
| 15
| 41
| 338
| 1,140
| 356
| 1,189
|
| 検査に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 5
| 1
| 5
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 1
| 0
| 2
| 9
| 40
| 9
| 43
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 11
| 2
| 11
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 0
| 3
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 0
| 3
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 3
| 1
| 3
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 6
| 44
| 215
| 45
| 221
|
管理
| 1
| 2
| 0
| 1
| 30
| 132
| 31
| 135
|
準備
| 2
| 2
| 2
| 7
| 62
| 247
| 66
| 256
|
実施中
| 1
| 5
| 4
| 10
| 173
| 685
| 178
| 700
|
| 療養上の世話に関する項目 | 手書きによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 2
| 2
| 2
|
オーダリングによる計画又は指示の作成
| 1
| 1
| 0
| 0
| 0
| 3
| 1
| 4
|
口頭による計画又は指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 11
| 4
| 11
|
手書きによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 6
| 0
| 6
|
口頭による計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 3
| 1
| 3
|
その他の計画又は指示に関する場面
| 0
| 2
| 7
| 27
| 132
| 506
| 139
| 535
|
管理
| 2
| 5
| 9
| 30
| 190
| 954
| 201
| 989
|
準備
| 0
| 0
| 1
| 1
| 33
| 137
| 34
| 138
|
実施中
| 4
| 14
| 10
| 40
| 386
| 1,423
| 400
| 1,477
|
その他
| 5
| 20
| 12
| 26
| 281
| 1,208
| 298
| 1,254
|
合計
| 47
| 144
| 132
| 433
| 3,487
| 13,632
| 3,666
| 14,209
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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