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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2014年10月-12月(第40回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2014年10月〜12月
| 2014年1月〜12月 (累計)
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件数
| %
| 件数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 5,062
| 24.8
| 18,907
| 24.0
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観察を怠った
| 1,890
| 9.3
| 7,590
| 9.6
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報告が遅れた(怠った)
| 222
| 1.1
| 832
| 1.1
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記録などに不備があった
| 215
| 1.1
| 788
| 1.0
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連携ができていなかった
| 1,231
| 6.0
| 4,943
| 6.3
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 964
| 4.7
| 3,963
| 5.0
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判断を誤った
| 1,688
| 8.3
| 6,796
| 8.6
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 935
| 4.6
| 3,118
| 4.0
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技術・手技が未熟だった
| 608
| 3.0
| 2,074
| 2.6
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勤務状況が繁忙だった
| 1,684
| 8.2
| 6,724
| 8.5
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 119
| 0.6
| 438
| 0.6
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 672
| 3.3
| 2,732
| 3.5
|
その他
| 862
| 4.2
| 3,074
| 3.9
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 211
| 1.0
| 858
| 1.1
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医薬品
| 368
| 1.8
| 1,274
| 1.6
|
医療機器
| 158
| 0.8
| 539
| 0.7
|
施設・設備
| 143
| 0.7
| 601
| 0.8
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諸物品
| 156
| 0.8
| 604
| 0.8
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患者側
| 619
| 3.0
| 2,492
| 3.2
|
その他
| 236
| 1.2
| 980
| 1.2
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その他 | 教育・訓練
| 727
| 3.6
| 2,779
| 3.5
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仕組み
| 153
| 0.7
| 532
| 0.7
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ルールの不備
| 321
| 1.6
| 1,270
| 1.6
|
その他
| 1,180
| 5.8
| 4,782
| 6.1
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合計
| 20,424
| 100.0
| 78,690
| 100.0
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