医療事故情報収集・分析・提供事業
2014年10月-12月(第40回報告書分)
報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2014年
10月〜12月
2014年
1月〜12月
(累計)
2014年
10月〜12月
2014年
1月〜12月
(累計)
2014年
10月〜12月
2014年
1月〜12月
(累計)
2014年
10月〜12月
2014年
1月〜12月
(累計)
2014年
10月〜12月
2014年
1月〜12月
(累計)
2014年
10月〜12月
2014年
1月〜12月
(累計)
2014年
10月〜12月
2014年
1月〜12月
(累計)
2014年
10月〜12月
2014年
1月〜12月
(累計)
2014年
10月〜12月
2014年
1月〜12月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
45
146
1
3
81
241
17
47
20
87
17
57
74
259
23
88
278
928
観察を怠った
7
25
0
1
36
129
8
19
10
50
5
19
123
503
25
96
214
842
報告が遅れた(怠った)
1
7
0
0
6
16
1
1
1
7
0
0
7
39
3
13
19
83
記録などに不備があった
2
11
0
0
12
20
2
2
0
4
1
4
8
19
4
13
29
73
連携ができていなかった
13
58
0
1
27
69
4
12
7
34
5
19
42
168
13
56
111
417
患者への説明が不十分であった(怠った)
4
16
0
0
19
49
1
5
1
9
9
20
59
257
4
35
97
391
判断を誤った
16
54
0
1
56
199
3
7
10
52
12
38
82
343
20
87
199
781
ヒューマンファクター
知識が不足していた
27
75
0
0
11
63
3
15
5
39
2
13
39
151
5
50
92
406
技術・手技が未熟だった
10
18
0
0
49
190
4
10
5
37
11
26
30
135
6
47
115
463
勤務状況が繁忙だった
13
42
1
2
10
38
2
6
7
22
7
18
40
124
6
32
86
284
通常とは異なる身体的条件下にあった
1
5
0
0
6
16
2
3
1
5
0
5
3
13
0
5
13
52
通常とは異なる心理的条件下にあった
4
21
1
1
9
29
0
1
1
5
0
2
1
12
2
7
18
78
その他
4
18
0
0
19
63
5
7
2
10
1
7
13
56
8
36
52
197
環境・設備機器
コンピュータシステム
6
18
0
3
4
5
1
2
0
1
3
8
0
2
1
15
15
54
医薬品
13
53
0
0
1
6
0
0
0
1
1
7
4
10
1
6
20
83
医療機器
1
2
0
0
4
39
18
45
0
10
2
9
9
12
3
14
37
131
施設・設備
1
3
0
0
3
6
0
5
0
2
0
2
19
65
2
19
25
102
諸物品
0
0
0
0
2
14
1
4
3
11
1
2
13
30
2
16
22
77
患者側
1
5
0
0
39
141
3
6
9
21
7
21
137
529
25
123
221
846
その他
3
8
0
0
6
26
1
5
1
3
0
5
4
32
3
21
18
100
その他
教育・訓練
21
51
0
2
35
120
5
17
6
37
11
22
56
251
10
63
144
563
仕組み
5
19
0
1
7
19
4
9
1
9
4
11
7
22
4
33
32
123
ルールの不備
9
30
1
2
10
32
3
12
3
14
3
16
11
53
1
17
41
176
その他
6
22
0
1
47
173
6
11
4
19
7
30
11
69
15
101
96
426
合計
213
707
4
18
499
1,703
94
251
97
489
109
361
792
3,154
186
993
1,994
7,676
※「発生要因」は複数回答が可能である。