医療事故情報収集・分析・提供事業
2014年10月-12月(第40回報告書分)
報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)

QA-71-A 発生要因×事故の概要

発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2014年
10月〜12月
2014年
1月〜12月
(累計)
2014年
10月〜12月
2014年
1月〜12月
(累計)
2014年
10月〜12月
2014年
1月〜12月
(累計)
2014年
10月〜12月
2014年
1月〜12月
(累計)
2014年
10月〜12月
2014年
1月〜12月
(累計)
2014年
10月〜12月
2014年
1月〜12月
(累計)
2014年
10月〜12月
2014年
1月〜12月
(累計)
2014年
10月〜12月
2014年
1月〜12月
(累計)
2014年
10月〜12月
2014年
1月〜12月
(累計)
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
45   146   1   3   81   241   17   47   20   87   17   57   74   259   23   88   278   928  
観察を怠った
7   25   0   1   36   129   8   19   10   50   5   19   123   503   25   96   214   842  
報告が遅れた(怠った)
1   7   0   0   6   16   1   1   1   7   0   0   7   39   3   13   19   83  
記録などに不備があった
2   11   0   0   12   20   2   2   0   4   1   4   8   19   4   13   29   73  
連携ができていなかった
13   58   0   1   27   69   4   12   7   34   5   19   42   168   13   56   111   417  
患者への説明が不十分であった(怠った)
4   16   0   0   19   49   1   5   1   9   9   20   59   257   4   35   97   391  
判断を誤った
16   54   0   1   56   199   3   7   10   52   12   38   82   343   20   87   199   781  
ヒューマンファクター知識が不足していた
27   75   0   0   11   63   3   15   5   39   2   13   39   151   5   50   92   406  
技術・手技が未熟だった
10   18   0   0   49   190   4   10   5   37   11   26   30   135   6   47   115   463  
勤務状況が繁忙だった
13   42   1   2   10   38   2   6   7   22   7   18   40   124   6   32   86   284  
通常とは異なる身体的条件下にあった
1   5   0   0   6   16   2   3   1   5   0   5   3   13   0   5   13   52  
通常とは異なる心理的条件下にあった
4   21   1   1   9   29   0   1   1   5   0   2   1   12   2   7   18   78  
その他
4   18   0   0   19   63   5   7   2   10   1   7   13   56   8   36   52   197  
環境・設備機器コンピュータシステム
6   18   0   3   4   5   1   2   0   1   3   8   0   2   1   15   15   54  
医薬品
13   53   0   0   1   6   0   0   0   1   1   7   4   10   1   6   20   83  
医療機器
1   2   0   0   4   39   18   45   0   10   2   9   9   12   3   14   37   131  
施設・設備
1   3   0   0   3   6   0   5   0   2   0   2   19   65   2   19   25   102  
諸物品
0   0   0   0   2   14   1   4   3   11   1   2   13   30   2   16   22   77  
患者側
1   5   0   0   39   141   3   6   9   21   7   21   137   529   25   123   221   846  
その他
3   8   0   0   6   26   1   5   1   3   0   5   4   32   3   21   18   100  
その他教育・訓練
21   51   0   2   35   120   5   17   6   37   11   22   56   251   10   63   144   563  
仕組み
5   19   0   1   7   19   4   9   1   9   4   11   7   22   4   33   32   123  
ルールの不備
9   30   1   2   10   32   3   12   3   14   3   16   11   53   1   17   41   176  
その他
6   22   0   1   47   173   6   11   4   19   7   30   11   69   15   101   96   426  
合計
213   707   4   18   499   1,703   94   251   97   489   109   361   792   3,154   186   993   1,994   7,676  


※「発生要因」は複数回答が可能である。