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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2014年7月-9月(第39回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2014年7月〜9月
| 2014年1月〜9月 (累計)
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件数
| %
| 件数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 4,979
| 24.0
| 13,845
| 23.8
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観察を怠った
| 1,974
| 9.5
| 5,700
| 9.8
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報告が遅れた(怠った)
| 228
| 1.1
| 610
| 1.0
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記録などに不備があった
| 204
| 1.0
| 573
| 1.0
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連携ができていなかった
| 1,280
| 6.2
| 3,712
| 6.4
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 984
| 4.7
| 2,999
| 5.1
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判断を誤った
| 1,739
| 8.4
| 5,108
| 8.8
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 875
| 4.2
| 2,183
| 3.7
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技術・手技が未熟だった
| 576
| 2.8
| 1,466
| 2.5
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勤務状況が繁忙だった
| 1,669
| 8.0
| 5,040
| 8.6
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 120
| 0.6
| 319
| 0.5
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 755
| 3.6
| 2,060
| 3.5
|
その他
| 894
| 4.3
| 2,212
| 3.8
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 219
| 1.1
| 647
| 1.1
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医薬品
| 381
| 1.8
| 906
| 1.6
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医療機器
| 159
| 0.8
| 381
| 0.7
|
施設・設備
| 159
| 0.8
| 458
| 0.8
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諸物品
| 166
| 0.8
| 448
| 0.8
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患者側
| 628
| 3.0
| 1,873
| 3.2
|
その他
| 251
| 1.2
| 744
| 1.3
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その他 | 教育・訓練
| 758
| 3.7
| 2,052
| 3.5
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仕組み
| 126
| 0.6
| 379
| 0.7
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ルールの不備
| 343
| 1.7
| 949
| 1.6
|
その他
| 1,281
| 6.2
| 3,602
| 6.2
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合計
| 20,748
| 100.0
| 58,266
| 100.0
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