医療事故情報収集・分析・提供事業
2014年7月-9月(第39回報告書分)
報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)

QA-71-A 発生要因×事故の概要

発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2014年
7月〜9月
2014年
1月〜9月
(累計)
2014年
7月〜9月
2014年
1月〜9月
(累計)
2014年
7月〜9月
2014年
1月〜9月
(累計)
2014年
7月〜9月
2014年
1月〜9月
(累計)
2014年
7月〜9月
2014年
1月〜9月
(累計)
2014年
7月〜9月
2014年
1月〜9月
(累計)
2014年
7月〜9月
2014年
1月〜9月
(累計)
2014年
7月〜9月
2014年
1月〜9月
(累計)
2014年
7月〜9月
2014年
1月〜9月
(累計)
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
38   101   1   2   49   160   11   30   25   67   18   40   68   185   18   65   228   650  
観察を怠った
9   18   0   1   27   93   3   11   16   40   5   14   140   380   18   71   218   628  
報告が遅れた(怠った)
3   6   0   0   5   10   0   0   1   6   0   0   15   32   2   10   26   64  
記録などに不備があった
5   9   0   0   2   8   0   0   1   4   1   3   5   11   2   9   16   44  
連携ができていなかった
16   45   1   1   15   42   5   8   9   27   4   14   52   126   19   43   121   306  
患者への説明が不十分であった(怠った)
6   12   0   0   10   30   1   4   3   8   3   11   74   198   9   31   106   294  
判断を誤った
14   38   0   1   44   143   0   4   15   42   9   26   105   261   27   67   214   582  
ヒューマンファクター知識が不足していた
25   48   0   0   19   52   5   12   12   34   5   11   36   112   15   45   117   314  
技術・手技が未熟だった
5   8   0   0   47   141   3   6   13   32   6   15   40   105   14   41   128   348  
勤務状況が繁忙だった
14   29   1   1   8   28   0   4   7   15   5   11   31   84   9   26   75   198  
通常とは異なる身体的条件下にあった
2   4   0   0   3   10   1   1   2   4   2   5   1   10   2   5   13   39  
通常とは異なる心理的条件下にあった
6   17   0   0   5   20   0   1   1   4   1   2   3   11   3   5   19   60  
その他
6   14   0   0   14   44   2   2   5   8   4   6   15   43   12   28   58   145  
環境・設備機器コンピュータシステム
6   12   1   3   0   1   0   1   1   1   1   5   1   2   4   14   14   39  
医薬品
14   40   0   0   2   5   0   0   0   1   2   6   2   6   0   5   20   63  
医療機器
0   1   0   0   18   35   12   27   6   10   5   7   0   3   1   11   42   94  
施設・設備
2   2   0   0   0   3   2   5   1   2   2   2   13   46   9   17   29   77  
諸物品
0   0   0   0   5   12   1   3   1   8   1   1   8   17   2   14   18   55  
患者側
2   4   0   0   36   102   2   3   4   12   7   14   147   392   39   98   237   625  
その他
4   5   0   0   6   20   1   4   0   2   2   5   16   28   7   18   36   82  
その他教育・訓練
14   30   1   2   25   85   6   12   10   31   6   11   81   195   16   53   159   419  
仕組み
6   14   0   1   7   12   3   5   3   8   1   7   5   15   2   29   27   91  
ルールの不備
8   21   0   1   9   22   7   9   6   11   5   13   13   42   3   16   51   135  
その他
4   16   0   1   37   126   3   5   6   15   6   23   22   58   27   86   105   330  
合計
209   494   5   14   393   1,204   68   157   148   392   101   252   893   2,362   260   807   2,077   5,682  


※「発生要因」は複数回答が可能である。