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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2014年4月-6月(第38回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2014年 4月〜6月
| 2014年 1月〜6月 (累計)
| 2014年 4月〜6月
| 2014年 1月〜6月 (累計)
| 2014年 4月〜6月
| 2014年 1月〜6月 (累計)
| 2014年 4月〜6月
| 2014年 1月〜6月 (累計)
| 2014年 4月〜6月
| 2014年 1月〜6月 (累計)
| 2014年 4月〜6月
| 2014年 1月〜6月 (累計)
| 2014年 4月〜6月
| 2014年 1月〜6月 (累計)
| 2014年 4月〜6月
| 2014年 1月〜6月 (累計)
| 2014年 4月〜6月
| 2014年 1月〜6月 (累計)
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 2,139
| 4,558
| 24
| 59
| 142
| 317
| 95
| 223
| 387
| 933
| 298
| 769
| 548
| 1,098
| 438
| 909
| 4,071
| 8,866
|
観察を怠った
| 359
| 731
| 4
| 16
| 56
| 115
| 32
| 73
| 471
| 1,062
| 41
| 84
| 660
| 1,300
| 155
| 345
| 1,778
| 3,726
|
報告が遅れた(怠った)
| 75
| 163
| 4
| 5
| 12
| 27
| 2
| 6
| 13
| 32
| 15
| 43
| 18
| 36
| 33
| 70
| 172
| 382
|
記録などに不備があった
| 119
| 226
| 1
| 4
| 9
| 16
| 2
| 2
| 8
| 11
| 14
| 33
| 14
| 28
| 23
| 49
| 190
| 369
|
連携ができていなかった
| 567
| 1,108
| 10
| 21
| 49
| 102
| 22
| 53
| 98
| 272
| 92
| 210
| 179
| 382
| 140
| 284
| 1,157
| 2,432
|
患者への説明が不十分であった(怠った)
| 207
| 408
| 0
| 1
| 12
| 23
| 3
| 6
| 151
| 340
| 24
| 60
| 513
| 970
| 102
| 207
| 1,012
| 2,015
|
判断を誤った
| 401
| 806
| 5
| 8
| 53
| 118
| 15
| 34
| 332
| 840
| 55
| 135
| 567
| 1,149
| 147
| 279
| 1,575
| 3,369
|
ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 372
| 642
| 5
| 12
| 44
| 73
| 23
| 49
| 66
| 145
| 67
| 118
| 95
| 159
| 49
| 110
| 721
| 1,308
|
技術・手技が未熟だった
| 220
| 387
| 6
| 8
| 38
| 77
| 20
| 41
| 58
| 134
| 28
| 59
| 70
| 120
| 31
| 64
| 471
| 890
|
勤務状況が繁忙だった
| 798
| 1,510
| 9
| 22
| 43
| 71
| 29
| 58
| 232
| 479
| 93
| 228
| 391
| 677
| 167
| 326
| 1,762
| 3,371
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 51
| 101
| 0
| 0
| 4
| 4
| 0
| 1
| 10
| 23
| 2
| 10
| 24
| 43
| 3
| 17
| 94
| 199
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 342
| 679
| 3
| 8
| 25
| 44
| 12
| 26
| 62
| 123
| 39
| 92
| 80
| 156
| 89
| 177
| 652
| 1,305
|
その他
| 285
| 548
| 0
| 4
| 14
| 39
| 13
| 29
| 91
| 187
| 43
| 107
| 122
| 247
| 76
| 157
| 644
| 1,318
|
環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 93
| 184
| 9
| 10
| 4
| 7
| 2
| 7
| 8
| 11
| 39
| 83
| 13
| 23
| 51
| 103
| 219
| 428
|
医薬品
| 269
| 452
| 0
| 1
| 7
| 11
| 1
| 2
| 11
| 19
| 2
| 5
| 11
| 26
| 4
| 9
| 305
| 525
|
医療機器
| 19
| 34
| 1
| 1
| 15
| 22
| 41
| 81
| 13
| 25
| 6
| 9
| 4
| 14
| 19
| 36
| 118
| 222
|
施設・設備
| 31
| 54
| 0
| 0
| 4
| 5
| 7
| 9
| 27
| 42
| 2
| 7
| 84
| 156
| 14
| 26
| 169
| 299
|
諸物品
| 18
| 29
| 3
| 3
| 4
| 9
| 6
| 14
| 10
| 35
| 6
| 15
| 81
| 151
| 14
| 26
| 142
| 282
|
患者側
| 104
| 158
| 0
| 1
| 11
| 23
| 0
| 2
| 114
| 274
| 9
| 22
| 378
| 723
| 18
| 42
| 634
| 1,245
|
その他
| 109
| 194
| 2
| 3
| 7
| 16
| 4
| 13
| 16
| 42
| 18
| 40
| 53
| 97
| 51
| 88
| 260
| 493
|
その他 | 教育・訓練
| 348
| 589
| 8
| 14
| 32
| 53
| 18
| 48
| 56
| 108
| 33
| 80
| 152
| 279
| 63
| 123
| 710
| 1,294
|
仕組み
| 82
| 136
| 0
| 2
| 9
| 19
| 2
| 8
| 9
| 12
| 13
| 23
| 22
| 33
| 7
| 20
| 144
| 253
|
ルールの不備
| 168
| 358
| 6
| 15
| 13
| 30
| 12
| 27
| 15
| 39
| 16
| 54
| 27
| 43
| 18
| 40
| 275
| 606
|
その他
| 308
| 625
| 3
| 7
| 39
| 67
| 15
| 32
| 97
| 236
| 61
| 135
| 148
| 292
| 446
| 927
| 1,117
| 2,321
|
合計
| 7,484
| 14,680
| 103
| 225
| 646
| 1,288
| 376
| 844
| 2,355
| 5,424
| 1,016
| 2,421
| 4,254
| 8,202
| 2,158
| 4,434
| 18,392
| 37,518
|
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