ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2014年4月-6月(第38回報告書分)
事例情報の報告

QH-67 発生要因×事例の概要

発生要因×事例の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2014年
4月〜6月
2014年
1月〜6月
(累計)
2014年
4月〜6月
2014年
1月〜6月
(累計)
2014年
4月〜6月
2014年
1月〜6月
(累計)
2014年
4月〜6月
2014年
1月〜6月
(累計)
2014年
4月〜6月
2014年
1月〜6月
(累計)
2014年
4月〜6月
2014年
1月〜6月
(累計)
2014年
4月〜6月
2014年
1月〜6月
(累計)
2014年
4月〜6月
2014年
1月〜6月
(累計)
2014年
4月〜6月
2014年
1月〜6月
(累計)
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
2,139   4,558   24   59   142   317   95   223   387   933   298   769   548   1,098   438   909   4,071   8,866  
観察を怠った
359   731   4   16   56   115   32   73   471   1,062   41   84   660   1,300   155   345   1,778   3,726  
報告が遅れた(怠った)
75   163   4   5   12   27   2   6   13   32   15   43   18   36   33   70   172   382  
記録などに不備があった
119   226   1   4   9   16   2   2   8   11   14   33   14   28   23   49   190   369  
連携ができていなかった
567   1,108   10   21   49   102   22   53   98   272   92   210   179   382   140   284   1,157   2,432  
患者への説明が不十分であった(怠った)
207   408   0   1   12   23   3   6   151   340   24   60   513   970   102   207   1,012   2,015  
判断を誤った
401   806   5   8   53   118   15   34   332   840   55   135   567   1,149   147   279   1,575   3,369  
ヒューマンファクター知識が不足していた
372   642   5   12   44   73   23   49   66   145   67   118   95   159   49   110   721   1,308  
技術・手技が未熟だった
220   387   6   8   38   77   20   41   58   134   28   59   70   120   31   64   471   890  
勤務状況が繁忙だった
798   1,510   9   22   43   71   29   58   232   479   93   228   391   677   167   326   1,762   3,371  
通常とは異なる身体的条件下にあった
51   101   0   0   4   4   0   1   10   23   2   10   24   43   3   17   94   199  
通常とは異なる心理的条件下にあった
342   679   3   8   25   44   12   26   62   123   39   92   80   156   89   177   652   1,305  
その他
285   548   0   4   14   39   13   29   91   187   43   107   122   247   76   157   644   1,318  
環境・設備機器コンピュータシステム
93   184   9   10   4   7   2   7   8   11   39   83   13   23   51   103   219   428  
医薬品
269   452   0   1   7   11   1   2   11   19   2   5   11   26   4   9   305   525  
医療機器
19   34   1   1   15   22   41   81   13   25   6   9   4   14   19   36   118   222  
施設・設備
31   54   0   0   4   5   7   9   27   42   2   7   84   156   14   26   169   299  
諸物品
18   29   3   3   4   9   6   14   10   35   6   15   81   151   14   26   142   282  
患者側
104   158   0   1   11   23   0   2   114   274   9   22   378   723   18   42   634   1,245  
その他
109   194   2   3   7   16   4   13   16   42   18   40   53   97   51   88   260   493  
その他教育・訓練
348   589   8   14   32   53   18   48   56   108   33   80   152   279   63   123   710   1,294  
仕組み
82   136   0   2   9   19   2   8   9   12   13   23   22   33   7   20   144   253  
ルールの不備
168   358   6   15   13   30   12   27   15   39   16   54   27   43   18   40   275   606  
その他
308   625   3   7   39   67   15   32   97   236   61   135   148   292   446   927   1,117   2,321  
合計
7,484   14,680   103   225   646   1,288   376   844   2,355   5,424   1,016   2,421   4,254   8,202   2,158   4,434   18,392   37,518  


※「発生要因」は複数回答が可能である。