ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2014年4月－6月（第38回報告書分） 事例情報の報告 QH-64　発生場面×影響度 発生場面×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2014年 4月〜6月 2014年 1月〜6月 (累計) 2014年 4月〜6月 2014年 1月〜6月 (累計) 2014年 4月〜6月 2014年 1月〜6月 (累計) 2014年 4月〜6月 2014年 1月〜6月 (累計) 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   2   9   2   9   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   2   7   11   35   13   42   口頭による処方指示 0   0   0   0   1   6   1   6   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   1   5   1   5   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   4   10   4   10   口頭による処方の変更 0   0   0   0   2   7   2   7   その他の処方に関する場面 0   0   0   0   22   57   22   57   内服薬調剤 4   8   1   8   74   130   79   146   注射薬調剤 2   4   3   6   37   88   42   98   血液製剤調剤 0   0   0   0   0   1   0   1   外用薬調剤 0   1   0   0   3   7   3   8   その他の調剤に関する場面 1   1   0   1   3   8   4   10   内服薬製剤管理 0   0   0   0   12   23   12   23   注射薬製剤管理 0   0   0   0   9   25   9   25   血液製剤管理 0   0   0   0   0   2   0   2   外用薬製剤管理 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の製剤管理に関する場面 0   0   0   0   9   17   9   17   与薬準備 1   2   1   4   146   316   148   322   皮下・筋肉注射 1   1   2   3   29   101   32   105   静脈注射 1   1   2   4   58   159   61   164   動脈注射 0   0   0   0   1   3   1   3   末梢静脈点滴 1   3   1   7   88   243   90   253   中心静脈注射 0   0   1   6   29   82   30   88   内服 0   1   5   6   406   982   411   989   外用 0   0   1   1   22   51   23   52   坐剤 0   0   0   1   4   10   4   11   吸入 0   0   2   2   4   20   6   22   点鼻・点耳・点眼 0   0   0   0   10   22   10   22   その他与薬に関する場面 0   0   0   0   15   42   15   42   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   0   0   0   2   0   2   準備 1   2   0   0   2   3   3   5   実施 0   0   0   0   0   2   0   2   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   準備 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 0   0   0   0   4   5   4   5   その他の輸血準備に関する場面 1   2   0   0   6   11   7   13   実施 0   0   1   1   3   17   4   18   その他の輸血実施に関する場面 0   0   0   0   2   13   2   13   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   1   0   1   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   3   0   3   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   2   0   2   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の指示に関する場面 0   0   0   1   13   27   13   28   管理 0   0   1   3   15   32   16   35   その他の管理に関する場面 0   0   0   0   0   5   0   5   準備 2   3   0   0   18   42   20   45   その他の準備に関する場面 0   0   2   2   2   13   4   15   実施 1   1   4   9   41   109   46   119   その他の治療・処置に関する場面 0   0   0   2   5   18   5   20   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   8   19   8   19   管理 0   0   0   2   13   41   13   43   準備 0   0   1   3   12   35   13   38   使用中 2   4   1   2   12   49   15   55   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   2   3   2   3   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   0   0   0   0   4   0   4   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 1   1   8   16   60   115   69   132   管理 1   1   1   4   61   181   63   186   準備 0   0   0   0   1   3   1   3   使用中 1   2   5   14   210   526   216   542   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   2   0   2   オーダリングによる指示の作成 0   1   0   0   4   20   4   21   口頭による指示 0   0   0   0   2   5   2   5   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   1   2   1   2   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の指示に関する場面 0   0   1   3   52   108   53   111   管理 0   1   0   0   18   54   18   55   準備 0   0   0   2   37   119   37   121   実施中 2   3   2   4   103   311   107   318   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   3   3   3   3   口頭による計画又は指示 0   0   0   0   1   6   1   6   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の計画又は指示に関する場面 1   1   6   14   122   262   129   277   管理 1   2   11   15   201   475   213   492   準備 0   0   0   0   40   67   40   67   実施中 1   2   12   18   346   704   359   724   その他 9   10   2   8   281   630   292   648   合計 35   58   79   179   2,707   6,517   2,821   6,754