医療事故情報収集・分析・提供事業
2014年4月－6月（第38回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告（報告月に基づいた集計）
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2014年
4月〜6月
2014年
1月〜6月
(累計)
2014年
4月〜6月
2014年
1月〜6月
(累計)
2014年
4月〜6月
2014年
1月〜6月
(累計)
2014年
4月〜6月
2014年
1月〜6月
(累計)
2014年
4月〜6月
2014年
1月〜6月
(累計)
2014年
4月〜6月
2014年
1月〜6月
(累計)
2014年
4月〜6月
2014年
1月〜6月
(累計)
2014年
4月〜6月
2014年
1月〜6月
(累計)
2014年
4月〜6月
2014年
1月〜6月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
32
63
0
1
50
111
12
19
19
42
13
22
61
117
23
47
210
422
観察を怠った
5
9
0
1
32
66
5
8
14
24
6
9
143
240
17
53
222
410
報告が遅れた（怠った）
2
3
0
0
1
5
0
0
3
5
0
0
11
17
4
8
21
38
記録などに不備があった
2
4
0
0
3
6
0
0
2
3
1
2
4
6
2
7
14
28
連携ができていなかった
14
29
0
0
11
27
2
3
9
18
6
10
42
74
10
24
94
185
患者への説明が不十分であった（怠った）
3
6
0
0
8
20
3
3
4
5
4
8
55
124
14
22
91
188
判断を誤った
11
24
1
1
41
99
2
4
17
27
12
17
92
156
14
40
190
368
ヒューマンファクター
知識が不足していた
10
23
0
0
10
33
6
7
9
22
5
6
42
76
9
30
91
197
技術・手技が未熟だった
1
3
0
0
35
94
2
3
11
19
6
9
40
65
7
27
102
220
勤務状況が繁忙だった
9
15
0
0
8
20
3
4
6
8
5
6
30
53
8
17
69
123
通常とは異なる身体的条件下にあった
2
2
0
0
6
7
0
0
1
2
3
3
7
9
1
3
20
26
通常とは異なる心理的条件下にあった
6
11
0
0
7
15
0
1
1
3
1
1
4
8
1
2
20
41
その他
2
8
0
0
16
30
0
0
1
3
1
2
17
28
11
16
48
87
環境・設備機器
コンピュータシステム
4
6
1
2
1
1
1
1
0
0
3
4
0
1
7
10
17
25
医薬品
11
26
0
0
2
3
0
0
1
1
3
4
3
4
1
5
21
43
医療機器
0
1
0
0
5
17
9
15
1
4
2
2
2
3
1
10
20
52
施設・設備
0
0
0
0
2
3
2
3
0
1
0
0
17
33
5
8
26
48
諸物品
0
0
0
0
3
7
1
2
2
7
0
0
3
9
3
12
12
37
患者側
2
2
0
0
26
66
1
1
5
8
4
7
132
245
22
59
192
388
その他
1
1
0
0
2
14
3
3
1
2
1
3
8
12
5
11
21
46
その他
教育・訓練
6
16
0
1
21
60
5
6
12
21
4
5
66
114
9
37
123
260
仕組み
3
8
0
1
3
5
1
2
1
5
5
6
6
10
4
27
23
64
ルールの不備
3
13
0
1
3
13
2
2
1
5
5
8
16
29
4
13
34
84
その他
5
12
1
1
44
89
0
2
4
9
9
17
20
36
29
59
112
225
合計
134
285
3
9
340
811
60
89
125
244
99
151
821
1,469
211
547
1,793
3,605
※「発生要因」は複数回答が可能である。