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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2014年1月－3月（第37回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2014年
1月〜3月
| 2014年
1月〜3月
(累計)
| 2014年
1月〜3月
| 2014年
1月〜3月
(累計)
| 2014年
1月〜3月
| 2014年
1月〜3月
(累計)
| 2014年
1月〜3月
| 2014年
1月〜3月
(累計)
| 2014年
1月〜3月
| 2014年
1月〜3月
(累計)
| 2014年
1月〜3月
| 2014年
1月〜3月
(累計)
| 2014年
1月〜3月
| 2014年
1月〜3月
(累計)
| 2014年
1月〜3月
| 2014年
1月〜3月
(累計)
| 2014年
1月〜3月
| 2014年
1月〜3月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 2,419
| 2,419
| 35
| 35
| 175
| 175
| 128
| 128
| 546
| 546
| 471
| 471
| 550
| 550
| 471
| 471
| 4,795
| 4,795
|
観察を怠った
| 372
| 372
| 12
| 12
| 59
| 59
| 41
| 41
| 591
| 591
| 43
| 43
| 640
| 640
| 190
| 190
| 1,948
| 1,948
|
報告が遅れた（怠った）
| 88
| 88
| 1
| 1
| 15
| 15
| 4
| 4
| 19
| 19
| 28
| 28
| 18
| 18
| 37
| 37
| 210
| 210
|
記録などに不備があった
| 107
| 107
| 3
| 3
| 7
| 7
| 0
| 0
| 3
| 3
| 19
| 19
| 14
| 14
| 26
| 26
| 179
| 179
|
連携ができていなかった
| 541
| 541
| 11
| 11
| 53
| 53
| 31
| 31
| 174
| 174
| 118
| 118
| 203
| 203
| 144
| 144
| 1,275
| 1,275
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 201
| 201
| 1
| 1
| 11
| 11
| 3
| 3
| 189
| 189
| 36
| 36
| 457
| 457
| 105
| 105
| 1,003
| 1,003
|
判断を誤った
| 405
| 405
| 3
| 3
| 65
| 65
| 19
| 19
| 508
| 508
| 80
| 80
| 582
| 582
| 132
| 132
| 1,794
| 1,794
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 270
| 270
| 7
| 7
| 29
| 29
| 26
| 26
| 79
| 79
| 51
| 51
| 64
| 64
| 61
| 61
| 587
| 587
|
技術・手技が未熟だった
| 167
| 167
| 2
| 2
| 39
| 39
| 21
| 21
| 76
| 76
| 31
| 31
| 50
| 50
| 33
| 33
| 419
| 419
|
勤務状況が繁忙だった
| 712
| 712
| 13
| 13
| 28
| 28
| 29
| 29
| 247
| 247
| 135
| 135
| 286
| 286
| 159
| 159
| 1,609
| 1,609
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 50
| 50
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 13
| 13
| 8
| 8
| 19
| 19
| 14
| 14
| 105
| 105
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 337
| 337
| 5
| 5
| 19
| 19
| 14
| 14
| 61
| 61
| 53
| 53
| 76
| 76
| 88
| 88
| 653
| 653
|
その他
| 263
| 263
| 4
| 4
| 25
| 25
| 16
| 16
| 96
| 96
| 64
| 64
| 125
| 125
| 81
| 81
| 674
| 674
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 91
| 91
| 1
| 1
| 3
| 3
| 5
| 5
| 3
| 3
| 44
| 44
| 10
| 10
| 52
| 52
| 209
| 209
|
医薬品
| 183
| 183
| 1
| 1
| 4
| 4
| 1
| 1
| 8
| 8
| 3
| 3
| 15
| 15
| 5
| 5
| 220
| 220
|
医療機器
| 15
| 15
| 0
| 0
| 7
| 7
| 40
| 40
| 12
| 12
| 3
| 3
| 10
| 10
| 17
| 17
| 104
| 104
|
施設・設備
| 23
| 23
| 0
| 0
| 1
| 1
| 2
| 2
| 15
| 15
| 5
| 5
| 72
| 72
| 12
| 12
| 130
| 130
|
諸物品
| 11
| 11
| 0
| 0
| 5
| 5
| 8
| 8
| 25
| 25
| 9
| 9
| 70
| 70
| 12
| 12
| 140
| 140
|
患者側
| 54
| 54
| 1
| 1
| 12
| 12
| 2
| 2
| 160
| 160
| 13
| 13
| 345
| 345
| 24
| 24
| 611
| 611
|
その他
| 85
| 85
| 1
| 1
| 9
| 9
| 9
| 9
| 26
| 26
| 22
| 22
| 44
| 44
| 37
| 37
| 233
| 233
|
| その他 | 教育・訓練
| 241
| 241
| 6
| 6
| 21
| 21
| 30
| 30
| 52
| 52
| 47
| 47
| 127
| 127
| 60
| 60
| 584
| 584
|
仕組み
| 54
| 54
| 2
| 2
| 10
| 10
| 6
| 6
| 3
| 3
| 10
| 10
| 11
| 11
| 13
| 13
| 109
| 109
|
ルールの不備
| 190
| 190
| 9
| 9
| 17
| 17
| 15
| 15
| 24
| 24
| 38
| 38
| 16
| 16
| 22
| 22
| 331
| 331
|
その他
| 317
| 317
| 4
| 4
| 28
| 28
| 17
| 17
| 139
| 139
| 74
| 74
| 144
| 144
| 481
| 481
| 1,204
| 1,204
|
合計
| 7,196
| 7,196
| 122
| 122
| 642
| 642
| 468
| 468
| 3,069
| 3,069
| 1,405
| 1,405
| 3,948
| 3,948
| 2,276
| 2,276
| 19,126
| 19,126
|
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