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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2014年1月-3月(第37回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2014年1月〜3月
| 2014年1月〜3月 (累計)
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件数
| %
| 件数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 4,795
| 25.1
| 4,795
| 25.1
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観察を怠った
| 1,948
| 10.2
| 1,948
| 10.2
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報告が遅れた(怠った)
| 210
| 1.1
| 210
| 1.1
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記録などに不備があった
| 179
| 0.9
| 179
| 0.9
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連携ができていなかった
| 1,275
| 6.7
| 1,275
| 6.7
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 1,003
| 5.2
| 1,003
| 5.2
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判断を誤った
| 1,794
| 9.4
| 1,794
| 9.4
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 587
| 3.1
| 587
| 3.1
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技術・手技が未熟だった
| 419
| 2.2
| 419
| 2.2
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勤務状況が繁忙だった
| 1,609
| 8.4
| 1,609
| 8.4
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 105
| 0.5
| 105
| 0.5
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 653
| 3.4
| 653
| 3.4
|
その他
| 674
| 3.5
| 674
| 3.5
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 209
| 1.1
| 209
| 1.1
|
医薬品
| 220
| 1.2
| 220
| 1.2
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医療機器
| 104
| 0.5
| 104
| 0.5
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施設・設備
| 130
| 0.7
| 130
| 0.7
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諸物品
| 140
| 0.7
| 140
| 0.7
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患者側
| 611
| 3.2
| 611
| 3.2
|
その他
| 233
| 1.2
| 233
| 1.2
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その他 | 教育・訓練
| 584
| 3.1
| 584
| 3.1
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仕組み
| 109
| 0.6
| 109
| 0.6
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ルールの不備
| 331
| 1.7
| 331
| 1.7
|
その他
| 1,204
| 6.3
| 1,204
| 6.3
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合計
| 19,126
| 100.0
| 19,126
| 100.0
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