ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2013年10月-12月(第36回報告書分)
事例情報の報告

QH-67 発生要因×事例の概要

発生要因×事例の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2013年
10月〜12月
2013年
1月〜12月
(累計)
2013年
10月〜12月
2013年
1月〜12月
(累計)
2013年
10月〜12月
2013年
1月〜12月
(累計)
2013年
10月〜12月
2013年
1月〜12月
(累計)
2013年
10月〜12月
2013年
1月〜12月
(累計)
2013年
10月〜12月
2013年
1月〜12月
(累計)
2013年
10月〜12月
2013年
1月〜12月
(累計)
2013年
10月〜12月
2013年
1月〜12月
(累計)
2013年
10月〜12月
2013年
1月〜12月
(累計)
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
2,695   10,483   42   139   227   671   191   614   552   1,799   533   1,613   544   1,769   522   1,983   5,306   19,071  
観察を怠った
424   1,781   7   22   58   177   43   187   598   2,062   50   147   582   1,969   194   681   1,956   7,026  
報告が遅れた(怠った)
99   424   5   13   17   50   9   26   21   62   25   99   32   92   41   143   249   909  
記録などに不備があった
149   514   1   4   10   43   2   11   4   16   14   58   11   43   29   109   220   798  
連携ができていなかった
572   2,458   12   48   57   245   39   111   160   628   142   461   186   737   149   635   1,317   5,323  
患者への説明が不十分であった(怠った)
257   971   1   5   15   42   2   15   153   599   33   112   416   1,525   123   443   1,000   3,712  
判断を誤った
449   1,833   9   29   65   214   33   116   459   1,628   89   282   573   1,957   161   588   1,838   6,647  
ヒューマンファクター知識が不足していた
340   1,650   8   33   47   151   40   136   68   238   70   242   76   213   54   202   703   2,865  
技術・手技が未熟だった
203   1,143   2   11   45   137   31   109   77   254   44   130   46   146   42   130   490   2,060  
勤務状況が繁忙だった
771   3,471   10   50   35   131   34   145   243   932   128   424   245   1,022   184   733   1,650   6,908  
通常とは異なる身体的条件下にあった
51   202   1   3   6   14   0   9   11   40   5   31   21   64   11   31   106   394  
通常とは異なる心理的条件下にあった
344   1,460   7   31   23   84   19   76   77   318   60   230   89   266   117   444   736   2,909  
その他
344   1,650   7   19   25   103   29   114   122   422   71   216   116   421   82   349   796   3,294  
環境・設備機器コンピュータシステム
78   412   2   8   6   21   9   26   10   24   30   123   14   45   42   154   191   813  
医薬品
216   984   1   5   2   19   3   5   4   35   2   8   4   35   7   22   239   1,113  
医療機器
14   77   0   3   9   44   60   224   21   79   14   40   4   23   12   60   134   550  
施設・設備
29   113   1   3   4   7   7   27   20   80   1   9   64   216   11   36   137   491  
諸物品
16   79   1   1   9   21   4   30   20   84   11   24   50   167   13   45   124   451  
患者側
85   382   0   3   18   43   0   6   152   507   11   46   296   1,038   21   90   583   2,115  
その他
124   429   1   8   4   12   5   34   18   66   16   52   36   151   36   148   240   900  
その他教育・訓練
331   1,413   7   23   27   96   45   130   60   222   51   184   95   338   59   231   675   2,637  
仕組み
74   294   1   6   8   25   7   28   7   27   16   57   6   32   14   40   133   509  
ルールの不備
181   652   6   10   16   60   20   57   24   62   50   115   16   68   23   70   336   1,094  
その他
445   1,879   6   33   36   149   29   112   136   571   70   244   144   560   563   2,280   1,429   5,828  
合計
8,291   34,754   138   510   769   2,559   661   2,348   3,017   10,755   1,536   4,947   3,666   12,897   2,510   9,647   20,588   78,417  


※「発生要因」は複数回答が可能である。