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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2013年10月-12月(第36回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2013年 10月〜12月
| 2013年 1月〜12月 (累計)
| 2013年 10月〜12月
| 2013年 1月〜12月 (累計)
| 2013年 10月〜12月
| 2013年 1月〜12月 (累計)
| 2013年 10月〜12月
| 2013年 1月〜12月 (累計)
| 2013年 10月〜12月
| 2013年 1月〜12月 (累計)
| 2013年 10月〜12月
| 2013年 1月〜12月 (累計)
| 2013年 10月〜12月
| 2013年 1月〜12月 (累計)
| 2013年 10月〜12月
| 2013年 1月〜12月 (累計)
| 2013年 10月〜12月
| 2013年 1月〜12月 (累計)
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 2,695
| 10,483
| 42
| 139
| 227
| 671
| 191
| 614
| 552
| 1,799
| 533
| 1,613
| 544
| 1,769
| 522
| 1,983
| 5,306
| 19,071
|
観察を怠った
| 424
| 1,781
| 7
| 22
| 58
| 177
| 43
| 187
| 598
| 2,062
| 50
| 147
| 582
| 1,969
| 194
| 681
| 1,956
| 7,026
|
報告が遅れた(怠った)
| 99
| 424
| 5
| 13
| 17
| 50
| 9
| 26
| 21
| 62
| 25
| 99
| 32
| 92
| 41
| 143
| 249
| 909
|
記録などに不備があった
| 149
| 514
| 1
| 4
| 10
| 43
| 2
| 11
| 4
| 16
| 14
| 58
| 11
| 43
| 29
| 109
| 220
| 798
|
連携ができていなかった
| 572
| 2,458
| 12
| 48
| 57
| 245
| 39
| 111
| 160
| 628
| 142
| 461
| 186
| 737
| 149
| 635
| 1,317
| 5,323
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 257
| 971
| 1
| 5
| 15
| 42
| 2
| 15
| 153
| 599
| 33
| 112
| 416
| 1,525
| 123
| 443
| 1,000
| 3,712
|
判断を誤った
| 449
| 1,833
| 9
| 29
| 65
| 214
| 33
| 116
| 459
| 1,628
| 89
| 282
| 573
| 1,957
| 161
| 588
| 1,838
| 6,647
|
ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 340
| 1,650
| 8
| 33
| 47
| 151
| 40
| 136
| 68
| 238
| 70
| 242
| 76
| 213
| 54
| 202
| 703
| 2,865
|
技術・手技が未熟だった
| 203
| 1,143
| 2
| 11
| 45
| 137
| 31
| 109
| 77
| 254
| 44
| 130
| 46
| 146
| 42
| 130
| 490
| 2,060
|
勤務状況が繁忙だった
| 771
| 3,471
| 10
| 50
| 35
| 131
| 34
| 145
| 243
| 932
| 128
| 424
| 245
| 1,022
| 184
| 733
| 1,650
| 6,908
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 51
| 202
| 1
| 3
| 6
| 14
| 0
| 9
| 11
| 40
| 5
| 31
| 21
| 64
| 11
| 31
| 106
| 394
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 344
| 1,460
| 7
| 31
| 23
| 84
| 19
| 76
| 77
| 318
| 60
| 230
| 89
| 266
| 117
| 444
| 736
| 2,909
|
その他
| 344
| 1,650
| 7
| 19
| 25
| 103
| 29
| 114
| 122
| 422
| 71
| 216
| 116
| 421
| 82
| 349
| 796
| 3,294
|
環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 78
| 412
| 2
| 8
| 6
| 21
| 9
| 26
| 10
| 24
| 30
| 123
| 14
| 45
| 42
| 154
| 191
| 813
|
医薬品
| 216
| 984
| 1
| 5
| 2
| 19
| 3
| 5
| 4
| 35
| 2
| 8
| 4
| 35
| 7
| 22
| 239
| 1,113
|
医療機器
| 14
| 77
| 0
| 3
| 9
| 44
| 60
| 224
| 21
| 79
| 14
| 40
| 4
| 23
| 12
| 60
| 134
| 550
|
施設・設備
| 29
| 113
| 1
| 3
| 4
| 7
| 7
| 27
| 20
| 80
| 1
| 9
| 64
| 216
| 11
| 36
| 137
| 491
|
諸物品
| 16
| 79
| 1
| 1
| 9
| 21
| 4
| 30
| 20
| 84
| 11
| 24
| 50
| 167
| 13
| 45
| 124
| 451
|
患者側
| 85
| 382
| 0
| 3
| 18
| 43
| 0
| 6
| 152
| 507
| 11
| 46
| 296
| 1,038
| 21
| 90
| 583
| 2,115
|
その他
| 124
| 429
| 1
| 8
| 4
| 12
| 5
| 34
| 18
| 66
| 16
| 52
| 36
| 151
| 36
| 148
| 240
| 900
|
その他 | 教育・訓練
| 331
| 1,413
| 7
| 23
| 27
| 96
| 45
| 130
| 60
| 222
| 51
| 184
| 95
| 338
| 59
| 231
| 675
| 2,637
|
仕組み
| 74
| 294
| 1
| 6
| 8
| 25
| 7
| 28
| 7
| 27
| 16
| 57
| 6
| 32
| 14
| 40
| 133
| 509
|
ルールの不備
| 181
| 652
| 6
| 10
| 16
| 60
| 20
| 57
| 24
| 62
| 50
| 115
| 16
| 68
| 23
| 70
| 336
| 1,094
|
その他
| 445
| 1,879
| 6
| 33
| 36
| 149
| 29
| 112
| 136
| 571
| 70
| 244
| 144
| 560
| 563
| 2,280
| 1,429
| 5,828
|
合計
| 8,291
| 34,754
| 138
| 510
| 769
| 2,559
| 661
| 2,348
| 3,017
| 10,755
| 1,536
| 4,947
| 3,666
| 12,897
| 2,510
| 9,647
| 20,588
| 78,417
|
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