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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2013年10月-12月(第36回報告書分) 事例情報の報告
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発生場面×影響度
| 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
| 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
| 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
| 合計
|
2013年 10月〜12月
| 2013年 1月〜12月 (累計)
| 2013年 10月〜12月
| 2013年 1月〜12月 (累計)
| 2013年 10月〜12月
| 2013年 1月〜12月 (累計)
| 2013年 10月〜12月
| 2013年 1月〜12月 (累計)
|
薬剤に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 6
| 16
| 6
| 16
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 3
| 15
| 35
| 128
| 38
| 143
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 3
| 1
| 3
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 10
| 4
| 10
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 10
| 36
| 10
| 36
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 8
| 1
| 8
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 2
| 0
| 7
| 24
| 124
| 24
| 133
|
内服薬調剤
| 1
| 9
| 5
| 11
| 107
| 371
| 113
| 391
|
注射薬調剤
| 0
| 3
| 4
| 17
| 56
| 227
| 60
| 247
|
血液製剤調剤
| 0
| 0
| 0
| 2
| 2
| 7
| 2
| 9
|
外用薬調剤
| 0
| 0
| 2
| 2
| 9
| 33
| 11
| 35
|
その他の調剤に関する場面
| 0
| 2
| 0
| 2
| 9
| 37
| 9
| 41
|
内服薬製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 1
| 10
| 28
| 10
| 29
|
注射薬製剤管理
| 0
| 0
| 1
| 5
| 12
| 36
| 13
| 41
|
血液製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 5
| 1
| 5
|
外用薬製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 5
| 1
| 5
|
その他の製剤管理に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 8
| 25
| 8
| 25
|
与薬準備
| 0
| 2
| 10
| 35
| 227
| 687
| 237
| 724
|
皮下・筋肉注射
| 1
| 1
| 3
| 8
| 82
| 252
| 86
| 261
|
静脈注射
| 0
| 0
| 2
| 13
| 134
| 357
| 136
| 370
|
動脈注射
| 0
| 0
| 0
| 1
| 7
| 14
| 7
| 15
|
末梢静脈点滴
| 0
| 1
| 6
| 27
| 191
| 606
| 197
| 634
|
中心静脈注射
| 0
| 0
| 3
| 7
| 62
| 167
| 65
| 174
|
内服
| 3
| 7
| 8
| 24
| 691
| 1,979
| 702
| 2,010
|
外用
| 0
| 0
| 2
| 3
| 36
| 112
| 38
| 115
|
坐剤
| 0
| 0
| 1
| 1
| 10
| 29
| 11
| 30
|
吸入
| 0
| 0
| 0
| 0
| 9
| 31
| 9
| 31
|
点鼻・点耳・点眼
| 0
| 0
| 0
| 0
| 13
| 39
| 13
| 39
|
その他与薬に関する場面
| 0
| 1
| 4
| 7
| 35
| 116
| 39
| 124
|
輸血に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 0
| 5
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 6
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 2
| 1
| 3
|
実施
| 0
| 1
| 0
| 1
| 0
| 1
| 0
| 3
|
その他の輸血検査に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 2
| 0
| 3
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の放射線照射に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
製剤の交付
| 0
| 0
| 0
| 1
| 6
| 10
| 6
| 11
|
その他の輸血準備に関する場面
| 1
| 2
| 0
| 1
| 6
| 19
| 7
| 22
|
実施
| 0
| 1
| 0
| 3
| 11
| 30
| 11
| 34
|
その他の輸血実施に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 7
| 22
| 7
| 22
|
治療・処置に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 1
| 0
| 1
| 1
| 5
| 1
| 7
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 1
| 2
| 6
| 13
| 7
| 15
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 7
| 3
| 7
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 1
| 2
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 1
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 1
| 1
| 4
| 13
| 57
| 14
| 62
|
管理
| 0
| 2
| 4
| 6
| 30
| 51
| 34
| 59
|
その他の管理に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 2
| 10
| 27
| 11
| 29
|
準備
| 0
| 1
| 1
| 4
| 27
| 68
| 28
| 73
|
その他の準備に関する場面
| 0
| 0
| 2
| 2
| 12
| 29
| 14
| 31
|
実施
| 2
| 3
| 5
| 12
| 94
| 236
| 101
| 251
|
その他の治療・処置に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 3
| 28
| 59
| 29
| 62
|
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 0
| 0
| 1
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 3
| 1
| 3
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 15
| 40
| 15
| 40
|
管理
| 2
| 6
| 5
| 15
| 42
| 97
| 49
| 118
|
準備
| 0
| 1
| 2
| 7
| 31
| 73
| 33
| 81
|
使用中
| 3
| 8
| 5
| 15
| 57
| 150
| 65
| 173
|
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 1
| 2
| 2
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 3
| 3
| 3
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 1
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 4
| 12
| 30
| 64
| 318
| 76
| 352
|
管理
| 0
| 4
| 3
| 7
| 159
| 339
| 162
| 350
|
準備
| 0
| 0
| 1
| 1
| 9
| 15
| 10
| 16
|
使用中
| 0
| 8
| 14
| 42
| 394
| 1,152
| 408
| 1,202
|
検査に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 6
| 3
| 6
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 2
| 23
| 42
| 23
| 44
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 11
| 15
| 11
| 15
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 5
| 1
| 5
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 1
| 2
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 2
| 0
| 9
| 69
| 234
| 69
| 245
|
管理
| 0
| 0
| 0
| 2
| 56
| 134
| 56
| 136
|
準備
| 0
| 5
| 0
| 4
| 96
| 268
| 96
| 277
|
実施中
| 1
| 9
| 4
| 10
| 233
| 690
| 238
| 709
|
療養上の世話に関する項目 | 手書きによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 12
| 1
| 12
|
オーダリングによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 5
| 11
| 5
| 11
|
口頭による計画又は指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 10
| 19
| 10
| 19
|
手書きによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
オーダリングによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 9
| 2
| 9
|
口頭による計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 0
| 3
|
その他の計画又は指示に関する場面
| 0
| 2
| 5
| 14
| 116
| 555
| 121
| 571
|
管理
| 2
| 7
| 8
| 14
| 258
| 743
| 268
| 764
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 3
| 52
| 138
| 52
| 141
|
実施中
| 0
| 7
| 10
| 46
| 474
| 1,474
| 484
| 1,527
|
その他
| 9
| 20
| 14
| 35
| 406
| 1,356
| 429
| 1,411
|
合計
| 25
| 128
| 154
| 490
| 4,645
| 14,044
| 4,824
| 14,662
|
|
|
|
|
|
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