ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2013年10月-12月(第36回報告書分)
事例情報の報告

QH-64 発生場面×影響度

発生場面×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2013年
10月〜12月
2013年
1月〜12月
(累計)
2013年
10月〜12月
2013年
1月〜12月
(累計)
2013年
10月〜12月
2013年
1月〜12月
(累計)
2013年
10月〜12月
2013年
1月〜12月
(累計)
薬剤に関する項目手書きによる処方箋の作成
0   0   0   0   6   16   6   16  
オーダリングによる処方箋の作成
0   0   3   15   35   128   38   143  
口頭による処方指示
0   0   0   0   1   3   1   3  
手書きによる処方の変更
0   0   0   0   4   10   4   10  
オーダリングによる処方の変更
0   0   0   0   10   36   10   36  
口頭による処方の変更
0   0   0   0   1   8   1   8  
その他の処方に関する場面
0   2   0   7   24   124   24   133  
内服薬調剤
1   9   5   11   107   371   113   391  
注射薬調剤
0   3   4   17   56   227   60   247  
血液製剤調剤
0   0   0   2   2   7   2   9  
外用薬調剤
0   0   2   2   9   33   11   35  
その他の調剤に関する場面
0   2   0   2   9   37   9   41  
内服薬製剤管理
0   0   0   1   10   28   10   29  
注射薬製剤管理
0   0   1   5   12   36   13   41  
血液製剤管理
0   0   0   0   1   5   1   5  
外用薬製剤管理
0   0   0   0   1   5   1   5  
その他の製剤管理に関する場面
0   0   0   0   8   25   8   25  
与薬準備
0   2   10   35   227   687   237   724  
皮下・筋肉注射
1   1   3   8   82   252   86   261  
静脈注射
0   0   2   13   134   357   136   370  
動脈注射
0   0   0   1   7   14   7   15  
末梢静脈点滴
0   1   6   27   191   606   197   634  
中心静脈注射
0   0   3   7   62   167   65   174  
内服
3   7   8   24   691   1,979   702   2,010  
外用
0   0   2   3   36   112   38   115  
坐剤
0   0   1   1   10   29   11   30  
吸入
0   0   0   0   9   31   9   31  
点鼻・点耳・点眼
0   0   0   0   13   39   13   39  
その他与薬に関する場面
0   1   4   7   35   116   39   124  
輸血に関する項目手書きによる処方箋の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる処方箋の作成
0   5   0   0   1   1   1   6  
口頭による処方指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
手書きによる処方の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる処方の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による処方の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の処方に関する場面
0   0   0   0   0   0   0   0  
準備
0   0   0   1   1   2   1   3  
実施
0   1   0   1   0   1   0   3  
その他の輸血検査に関する場面
0   0   0   1   0   2   0   3  
準備
0   0   0   0   0   0   0   0  
実施
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の放射線照射に関する場面
0   0   0   0   0   1   0   1  
製剤の交付
0   0   0   1   6   10   6   11  
その他の輸血準備に関する場面
1   2   0   1   6   19   7   22  
実施
0   1   0   3   11   30   11   34  
その他の輸血実施に関する場面
0   0   0   0   7   22   7   22  
治療・処置に関する項目手書きによる指示の作成
0   1   0   1   1   5   1   7  
オーダリングによる指示の作成
0   0   1   2   6   13   7   15  
口頭による指示
0   0   0   0   3   7   3   7  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   1   2   1   2  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   1   1   1   1  
その他の指示に関する場面
0   1   1   4   13   57   14   62  
管理
0   2   4   6   30   51   34   59  
その他の管理に関する場面
0   0   1   2   10   27   11   29  
準備
0   1   1   4   27   68   28   73  
その他の準備に関する場面
0   0   2   2   12   29   14   31  
実施
2   3   5   12   94   236   101   251  
その他の治療・処置に関する場面
0   0   1   3   28   59   29   62  
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   1   0   0   0   1  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   0   1   0   1  
口頭による指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   1   3   1   3  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   1   0   1  
その他の指示に関する場面
0   0   0   0   15   40   15   40  
管理
2   6   5   15   42   97   49   118  
準備
0   1   2   7   31   73   33   81  
使用中
3   8   5   15   57   150   65   173  
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の作成
0   0   1   1   1   1   2   2  
口頭による指示
0   0   0   0   3   3   3   3  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   1   1   1   1  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
0   4   12   30   64   318   76   352  
管理
0   4   3   7   159   339   162   350  
準備
0   0   1   1   9   15   10   16  
使用中
0   8   14   42   394   1,152   408   1,202  
検査に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   3   6   3   6  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   2   23   42   23   44  
口頭による指示
0   0   0   0   11   15   11   15  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   1   0   1  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   1   5   1   5  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   1   2   1   2  
その他の指示に関する場面
0   2   0   9   69   234   69   245  
管理
0   0   0   2   56   134   56   136  
準備
0   5   0   4   96   268   96   277  
実施中
1   9   4   10   233   690   238   709  
療養上の世話に関する項目手書きによる計画又は指示の作成
0   0   0   0   1   12   1   12  
オーダリングによる計画又は指示の作成
0   0   0   0   5   11   5   11  
口頭による計画又は指示
0   0   0   0   10   19   10   19  
手書きによる計画又は指示の変更
0   0   0   0   0   2   0   2  
オーダリングによる計画又は指示の変更
0   0   0   0   2   9   2   9  
口頭による計画又は指示の変更
0   0   0   0   0   3   0   3  
その他の計画又は指示に関する場面
0   2   5   14   116   555   121   571  
管理
2   7   8   14   258   743   268   764  
準備
0   0   0   3   52   138   52   141  
実施中
0   7   10   46   474   1,474   484   1,527  
その他
9   20   14   35   406   1,356   429   1,411  
合計
25   128   154   490   4,645   14,044   4,824   14,662