ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2013年7月-9月(第35回報告書分)
事例情報の報告

QH-67 発生要因×事例の概要

発生要因×事例の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2013年
7月〜9月
2013年
1月〜9月
(累計)
2013年
7月〜9月
2013年
1月〜9月
(累計)
2013年
7月〜9月
2013年
1月〜9月
(累計)
2013年
7月〜9月
2013年
1月〜9月
(累計)
2013年
7月〜9月
2013年
1月〜9月
(累計)
2013年
7月〜9月
2013年
1月〜9月
(累計)
2013年
7月〜9月
2013年
1月〜9月
(累計)
2013年
7月〜9月
2013年
1月〜9月
(累計)
2013年
7月〜9月
2013年
1月〜9月
(累計)
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
2,669   7,788   25   97   131   444   135   423   318   1,247   263   1,080   289   1,225   437   1,461   4,267   13,765  
観察を怠った
539   1,357   3   15   33   119   52   144   361   1,464   27   97   316   1,387   150   487   1,481   5,070  
報告が遅れた(怠った)
150   325   3   8   6   33   6   17   12   41   18   74   12   60   32   102   239   660  
記録などに不備があった
129   365   1   3   8   33   4   9   1   12   10   44   13   32   19   80   185   578  
連携ができていなかった
611   1,886   15   36   62   188   24   72   125   468   103   319   150   551   141   486   1,231   4,006  
患者への説明が不十分であった(怠った)
282   714   1   4   7   27   3   13   110   446   23   79   266   1,109   98   320   790   2,712  
判断を誤った
496   1,384   6   20   38   149   26   83   296   1,169   63   193   352   1,384   140   427   1,417   4,809  
ヒューマンファクター知識が不足していた
616   1,310   10   25   24   104   31   96   47   170   44   172   38   137   47   148   857   2,162  
技術・手技が未熟だった
506   940   3   9   27   92   37   78   51   177   16   86   24   100   26   88   690   1,570  
勤務状況が繁忙だった
1,049   2,700   14   40   25   96   34   111   185   689   103   296   225   777   169   549   1,804   5,258  
通常とは異なる身体的条件下にあった
60   151   1   2   3   8   3   9   9   29   5   26   13   43   6   20   100   288  
通常とは異なる心理的条件下にあった
396   1,116   8   24   19   61   20   57   73   241   63   170   58   177   112   327   749   2,173  
その他
560   1,306   6   12   18   78   26   85   88   300   35   145   79   305   76   267   888   2,498  
環境・設備機器コンピュータシステム
111   334   5   6   4   15   5   17   3   14   25   93   7   31   32   112   192   622  
医薬品
218   768   1   4   2   17   0   2   4   31   0   6   11   31   4   15   240   874  
医療機器
17   63   1   3   7   35   49   164   12   58   6   26   9   19   15   48   116   416  
施設・設備
29   84   0   2   2   3   7   20   24   60   1   8   47   152   8   25   118   354  
諸物品
23   63   0   0   4   12   7   26   20   64   3   13   42   117   15   32   114   327  
患者側
111   297   0   3   4   25   1   6   94   355   13   35   142   742   11   69   376   1,532  
その他
108   305   2   7   2   8   14   29   16   48   12   36   37   115   36   112   227   660  
その他教育・訓練
381   1,082   5   16   15   69   32   85   43   162   24   133   61   243   56   172   617   1,962  
仕組み
82   220   3   5   5   17   5   21   8   20   15   41   4   26   7   26   129   376  
ルールの不備
186   471   1   4   11   44   10   37   10   38   16   65   7   52   19   47   260   758  
その他
742   1,434   13   27   28   113   33   83   117   435   50   174   121   416   543   1,717   1,647   4,399  
合計
10,071   26,463   127   372   485   1,790   564   1,687   2,027   7,738   938   3,411   2,323   9,231   2,199   7,137   18,734   57,829  


※「発生要因」は複数回答が可能である。