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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2013年7月-9月(第35回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2013年 7月〜9月
| 2013年 1月〜9月 (累計)
| 2013年 7月〜9月
| 2013年 1月〜9月 (累計)
| 2013年 7月〜9月
| 2013年 1月〜9月 (累計)
| 2013年 7月〜9月
| 2013年 1月〜9月 (累計)
| 2013年 7月〜9月
| 2013年 1月〜9月 (累計)
| 2013年 7月〜9月
| 2013年 1月〜9月 (累計)
| 2013年 7月〜9月
| 2013年 1月〜9月 (累計)
| 2013年 7月〜9月
| 2013年 1月〜9月 (累計)
| 2013年 7月〜9月
| 2013年 1月〜9月 (累計)
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 2,669
| 7,788
| 25
| 97
| 131
| 444
| 135
| 423
| 318
| 1,247
| 263
| 1,080
| 289
| 1,225
| 437
| 1,461
| 4,267
| 13,765
|
観察を怠った
| 539
| 1,357
| 3
| 15
| 33
| 119
| 52
| 144
| 361
| 1,464
| 27
| 97
| 316
| 1,387
| 150
| 487
| 1,481
| 5,070
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報告が遅れた(怠った)
| 150
| 325
| 3
| 8
| 6
| 33
| 6
| 17
| 12
| 41
| 18
| 74
| 12
| 60
| 32
| 102
| 239
| 660
|
記録などに不備があった
| 129
| 365
| 1
| 3
| 8
| 33
| 4
| 9
| 1
| 12
| 10
| 44
| 13
| 32
| 19
| 80
| 185
| 578
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連携ができていなかった
| 611
| 1,886
| 15
| 36
| 62
| 188
| 24
| 72
| 125
| 468
| 103
| 319
| 150
| 551
| 141
| 486
| 1,231
| 4,006
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 282
| 714
| 1
| 4
| 7
| 27
| 3
| 13
| 110
| 446
| 23
| 79
| 266
| 1,109
| 98
| 320
| 790
| 2,712
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判断を誤った
| 496
| 1,384
| 6
| 20
| 38
| 149
| 26
| 83
| 296
| 1,169
| 63
| 193
| 352
| 1,384
| 140
| 427
| 1,417
| 4,809
|
ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 616
| 1,310
| 10
| 25
| 24
| 104
| 31
| 96
| 47
| 170
| 44
| 172
| 38
| 137
| 47
| 148
| 857
| 2,162
|
技術・手技が未熟だった
| 506
| 940
| 3
| 9
| 27
| 92
| 37
| 78
| 51
| 177
| 16
| 86
| 24
| 100
| 26
| 88
| 690
| 1,570
|
勤務状況が繁忙だった
| 1,049
| 2,700
| 14
| 40
| 25
| 96
| 34
| 111
| 185
| 689
| 103
| 296
| 225
| 777
| 169
| 549
| 1,804
| 5,258
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 60
| 151
| 1
| 2
| 3
| 8
| 3
| 9
| 9
| 29
| 5
| 26
| 13
| 43
| 6
| 20
| 100
| 288
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 396
| 1,116
| 8
| 24
| 19
| 61
| 20
| 57
| 73
| 241
| 63
| 170
| 58
| 177
| 112
| 327
| 749
| 2,173
|
その他
| 560
| 1,306
| 6
| 12
| 18
| 78
| 26
| 85
| 88
| 300
| 35
| 145
| 79
| 305
| 76
| 267
| 888
| 2,498
|
環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 111
| 334
| 5
| 6
| 4
| 15
| 5
| 17
| 3
| 14
| 25
| 93
| 7
| 31
| 32
| 112
| 192
| 622
|
医薬品
| 218
| 768
| 1
| 4
| 2
| 17
| 0
| 2
| 4
| 31
| 0
| 6
| 11
| 31
| 4
| 15
| 240
| 874
|
医療機器
| 17
| 63
| 1
| 3
| 7
| 35
| 49
| 164
| 12
| 58
| 6
| 26
| 9
| 19
| 15
| 48
| 116
| 416
|
施設・設備
| 29
| 84
| 0
| 2
| 2
| 3
| 7
| 20
| 24
| 60
| 1
| 8
| 47
| 152
| 8
| 25
| 118
| 354
|
諸物品
| 23
| 63
| 0
| 0
| 4
| 12
| 7
| 26
| 20
| 64
| 3
| 13
| 42
| 117
| 15
| 32
| 114
| 327
|
患者側
| 111
| 297
| 0
| 3
| 4
| 25
| 1
| 6
| 94
| 355
| 13
| 35
| 142
| 742
| 11
| 69
| 376
| 1,532
|
その他
| 108
| 305
| 2
| 7
| 2
| 8
| 14
| 29
| 16
| 48
| 12
| 36
| 37
| 115
| 36
| 112
| 227
| 660
|
その他 | 教育・訓練
| 381
| 1,082
| 5
| 16
| 15
| 69
| 32
| 85
| 43
| 162
| 24
| 133
| 61
| 243
| 56
| 172
| 617
| 1,962
|
仕組み
| 82
| 220
| 3
| 5
| 5
| 17
| 5
| 21
| 8
| 20
| 15
| 41
| 4
| 26
| 7
| 26
| 129
| 376
|
ルールの不備
| 186
| 471
| 1
| 4
| 11
| 44
| 10
| 37
| 10
| 38
| 16
| 65
| 7
| 52
| 19
| 47
| 260
| 758
|
その他
| 742
| 1,434
| 13
| 27
| 28
| 113
| 33
| 83
| 117
| 435
| 50
| 174
| 121
| 416
| 543
| 1,717
| 1,647
| 4,399
|
合計
| 10,071
| 26,463
| 127
| 372
| 485
| 1,790
| 564
| 1,687
| 2,027
| 7,738
| 938
| 3,411
| 2,323
| 9,231
| 2,199
| 7,137
| 18,734
| 57,829
|
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