ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2013年7月－9月（第35回報告書分） 事例情報の報告 QH-64　発生場面×影響度 発生場面×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2013年 7月〜9月 2013年 1月〜9月 (累計) 2013年 7月〜9月 2013年 1月〜9月 (累計) 2013年 7月〜9月 2013年 1月〜9月 (累計) 2013年 7月〜9月 2013年 1月〜9月 (累計) 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   1   10   1   10   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   2   12   32   93   34   105   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   2   0   2   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   1   6   1   6   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   12   26   12   26   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   7   0   7   その他の処方に関する場面 0   2   4   7   60   100   64   109   内服薬調剤 3   8   0   6   125   264   128   278   注射薬調剤 0   3   7   13   61   171   68   187   血液製剤調剤 0   0   1   2   2   5   3   7   外用薬調剤 0   0   0   0   9   24   9   24   その他の調剤に関する場面 1   2   0   2   4   28   5   32   内服薬製剤管理 0   0   1   1   8   18   9   19   注射薬製剤管理 0   0   1   4   13   24   14   28   血液製剤管理 0   0   0   0   1   4   1   4   外用薬製剤管理 0   0   0   0   2   4   2   4   その他の製剤管理に関する場面 0   0   0   0   5   17   5   17   与薬準備 0   2   8   25   153   460   161   487   皮下・筋肉注射 0   0   1   5   52   170   53   175   静脈注射 0   0   1   11   63   223   64   234   動脈注射 0   0   0   1   1   7   1   8   末梢静脈点滴 0   1   10   21   163   415   173   437   中心静脈注射 0   0   0   4   35   105   35   109   内服 0   4   10   16   456   1,288   466   1,308   外用 0   0   0   1   33   76   33   77   坐剤 0   0   0   0   7   19   7   19   吸入 0   0   0   0   8   22   8   22   点鼻・点耳・点眼 0   0   0   0   9   26   9   26   その他与薬に関する場面 0   1   0   3   16   81   16   85   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 4   5   0   0   0   0   4   5   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   準備 0   0   0   1   0   1   0   2   実施 0   1   0   1   0   1   0   3   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   1   0   2   0   3   準備 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   1   0   1   製剤の交付 0   0   0   1   2   4   2   5   その他の輸血準備に関する場面 0   1   0   1   2   13   2   15   実施 1   1   0   3   9   19   10   23   その他の輸血実施に関する場面 0   0   0   0   5   15   5   15   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   1   0   1   0   4   0   6   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   1   1   7   1   8   口頭による指示 0   0   0   0   0   4   0   4   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   1   0   3   14   44   14   48   管理 1   2   1   2   8   21   10   25   その他の管理に関する場面 0   0   0   1   12   17   12   18   準備 0   1   2   3   19   41   21   45   その他の準備に関する場面 0   0   0   0   5   17   5   17   実施 1   1   0   7   46   142   47   150   その他の治療・処置に関する場面 0   0   0   2   9   31   9   33   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   1   0   0   0   1   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   2   0   2   口頭による指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   5   25   5   25   管理 2   4   5   10   20   55   27   69   準備 1   1   2   5   14   42   17   48   使用中 1   5   4   10   45   93   50   108   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 1   4   8   18   73   254   82   276   管理 2   4   1   4   48   180   51   188   準備 0   0   0   0   2   6   2   6   使用中 6   8   6   28   225   758   237   794   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   3   0   3   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   2   2   19   2   21   口頭による指示 0   0   0   0   0   4   0   4   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   2   4   2   4   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の指示に関する場面 0   2   0   9   63   165   63   176   管理 0   0   2   2   26   78   28   80   準備 0   5   1   4   43   172   44   181   実施中 1   8   3   6   117   457   121   471   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   0   11   0   11   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   3   6   3   6   口頭による計画又は指示 0   0   0   0   3   9   3   9   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   2   0   2   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   2   7   2   7   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   1   3   1   3   その他の計画又は指示に関する場面 0   2   1   9   123   439   124   450   管理 1   5   1   6   94   485   96   496   準備 0   0   0   3   13   86   13   89   実施中 1   7   11   36   228   1,000   240   1,043   その他 6   11   6   21   273   950   285   982   合計 33   103   100   336   2,892   9,399   3,025   9,838