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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2013年7月-9月(第35回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2013年7月〜9月
| 2013年1月〜9月 (累計)
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件数
| %
| 件数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 4,267
| 22.8
| 13,765
| 23.8
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観察を怠った
| 1,481
| 7.9
| 5,070
| 8.8
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報告が遅れた(怠った)
| 239
| 1.3
| 660
| 1.1
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記録などに不備があった
| 185
| 1.0
| 578
| 1.0
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連携ができていなかった
| 1,231
| 6.6
| 4,006
| 6.9
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 790
| 4.2
| 2,712
| 4.7
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判断を誤った
| 1,417
| 7.6
| 4,809
| 8.3
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 857
| 4.6
| 2,162
| 3.7
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技術・手技が未熟だった
| 690
| 3.7
| 1,570
| 2.7
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勤務状況が繁忙だった
| 1,804
| 9.6
| 5,258
| 9.1
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 100
| 0.5
| 288
| 0.5
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 749
| 4.0
| 2,173
| 3.8
|
その他
| 888
| 4.7
| 2,498
| 4.3
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 192
| 1.0
| 622
| 1.1
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医薬品
| 240
| 1.3
| 874
| 1.5
|
医療機器
| 116
| 0.6
| 416
| 0.7
|
施設・設備
| 118
| 0.6
| 354
| 0.6
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諸物品
| 114
| 0.6
| 327
| 0.6
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患者側
| 376
| 2.0
| 1,532
| 2.6
|
その他
| 227
| 1.2
| 660
| 1.1
|
その他 | 教育・訓練
| 617
| 3.3
| 1,962
| 3.4
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仕組み
| 129
| 0.7
| 376
| 0.7
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ルールの不備
| 260
| 1.4
| 758
| 1.3
|
その他
| 1,647
| 8.8
| 4,399
| 7.6
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合計
| 18,734
| 100.0
| 57,829
| 100.0
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