ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2013年7月-9月(第35回報告書分)
事例情報の報告
QH-30 当事者部署配属期間
当事者部署配属期間
医師
歯科医師
看護師
准看護師
薬剤師
臨床工学技士
助産師
看護助手
診療放射線技師
臨床検査技師
管理栄養士
栄養士
調理師・調理従事者
理学療法士(PT)
作業療法士(OT)
言語聴覚士(ST)
衛生検査技師
歯科衛生士
歯科技工士
その他
合計
0年
160
1
1,580
5
143
3
37
4
18
18
0
7
2
17
2
1
0
2
0
226
2,226
1年
61
0
1,302
8
59
5
35
4
6
7
0
0
4
5
2
2
0
0
0
8
1,508
2年
23
2
918
7
51
5
20
3
8
2
1
3
1
1
1
0
0
0
0
5
1,051
3年
29
1
707
2
50
5
23
3
6
6
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
834
4年
21
0
444
4
32
2
26
2
2
2
0
0
0
4
1
0
0
0
0
4
544
5年
23
0
350
1
32
1
15
1
2
4
0
1
1
2
0
2
0
0
0
3
438
6年
8
0
152
8
13
2
3
1
2
2
0
0
0
3
1
1
0
0
0
1
197
7年
15
1
120
1
5
3
4
0
1
0
0
0
0
3
0
0
0
1
0
1
155
8年
19
0
91
2
14
0
1
1
3
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
134
9年
1
0
76
0
13
2
3
1
0
2
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
100
10年
14
0
37
3
5
0
3
0
3
3
1
0
0
1
0
0
0
0
0
4
74
11年
4
0
20
0
3
0
4
0
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
34
12年
3
0
15
1
1
4
1
1
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
28
13年
1
1
16
0
9
0
3
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
34
14年
1
0
6
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
9
15年
6
0
8
0
1
2
0
0
1
2
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
21
16年
1
0
2
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
17年
1
0
4
0
0
0
1
0
1
2
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
11
18年
1
0
8
0
5
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
15
19年
1
0
4
0
10
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
18
20年
1
0
2
0
9
0
0
0
4
3
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
21
21年
0
0
3
0
12
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
17
22年
2
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
23年
1
0
1
0
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
24年
0
0
0
0
12
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
15
25年
1
0
3
1
2
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
9
26年
2
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
27年
1
0
0
0
3
0
0
0
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8
28年
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
2
29年
0
0
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
30年
0
0
1
1
2
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
31年
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
3
32年
0
0
0
0
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
33年
0
0
0
0
14
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
14
34年
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
35年
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
3
36年
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
37年
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
38年
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
39年
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
40年超
0
0
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
合計
401
6
5,872
48
518
34
182
21
72
64
3
12
12
41
7
6
0
4
0
258
7,561
※当事者とは当該事象に関係したと医療機関が判断した者であり、複数回答が可能である。