医療事故情報収集・分析・提供事業
2013年7月－9月（第35回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告（報告月に基づいた集計）
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2013年
7月〜9月
2013年
1月〜9月
(累計)
2013年
7月〜9月
2013年
1月〜9月
(累計)
2013年
7月〜9月
2013年
1月〜9月
(累計)
2013年
7月〜9月
2013年
1月〜9月
(累計)
2013年
7月〜9月
2013年
1月〜9月
(累計)
2013年
7月〜9月
2013年
1月〜9月
(累計)
2013年
7月〜9月
2013年
1月〜9月
(累計)
2013年
7月〜9月
2013年
1月〜9月
(累計)
2013年
7月〜9月
2013年
1月〜9月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
24
106
1
5
39
155
4
22
17
56
14
46
50
181
10
75
159
646
観察を怠った
5
16
0
1
19
95
1
13
10
37
3
10
71
292
9
52
118
516
報告が遅れた（怠った）
3
6
1
1
2
11
0
1
0
4
0
1
10
24
3
14
19
62
記録などに不備があった
1
5
0
0
1
16
0
2
0
2
0
5
7
21
4
8
13
59
連携ができていなかった
8
29
1
2
14
69
2
14
3
21
5
13
32
105
12
40
77
293
患者への説明が不十分であった（怠った）
3
12
0
0
9
35
0
2
3
8
3
8
48
182
4
23
70
270
判断を誤った
9
31
1
2
31
167
1
10
7
42
9
32
70
239
11
50
139
573
ヒューマンファクター
知識が不足していた
9
39
1
3
12
40
2
8
2
25
4
8
29
112
6
30
65
265
技術・手技が未熟だった
1
9
0
0
30
96
1
5
7
22
3
20
22
72
2
16
66
240
勤務状況が繁忙だった
7
25
0
1
9
33
1
9
2
11
1
7
20
80
6
23
46
189
通常とは異なる身体的条件下にあった
1
3
0
0
5
17
0
3
0
0
0
2
0
4
2
7
8
36
通常とは異なる心理的条件下にあった
3
12
0
1
5
14
0
2
1
6
0
4
4
15
1
4
14
58
その他
0
5
0
1
15
40
1
5
2
10
2
10
15
50
7
36
42
157
環境・設備機器
コンピュータシステム
3
16
0
1
2
5
0
0
0
0
1
8
0
0
0
4
6
34
医薬品
4
22
0
0
0
4
0
0
0
2
1
2
0
4
0
7
5
41
医療機器
1
4
0
0
3
23
5
19
5
11
1
5
3
10
0
7
18
79
施設・設備
0
3
0
1
2
10
1
2
0
4
0
4
14
55
3
20
20
99
諸物品
0
1
0
0
1
8
0
4
3
10
1
4
7
20
3
13
15
60
患者側
0
5
0
0
10
95
1
3
5
16
1
9
85
351
16
66
118
545
その他
1
5
0
0
6
26
1
4
0
5
0
3
8
21
5
17
21
81
その他
教育・訓練
10
30
0
2
7
51
1
9
5
31
2
18
37
169
8
49
70
359
仕組み
1
13
0
1
1
19
1
6
1
5
4
12
2
9
4
19
14
84
ルールの不備
1
15
2
3
5
37
2
4
4
14
5
16
21
56
3
13
43
158
その他
4
18
0
0
40
131
1
2
3
18
6
16
15
53
18
73
87
311
合計
99
430
7
25
268
1,197
26
149
80
360
66
263
570
2,125
137
666
1,253
5,215
※「発生要因」は複数回答が可能である。