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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2013年4月-6月(第34回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2013年 4月〜6月
| 2013年 1月〜6月 (累計)
| 2013年 4月〜6月
| 2013年 1月〜6月 (累計)
| 2013年 4月〜6月
| 2013年 1月〜6月 (累計)
| 2013年 4月〜6月
| 2013年 1月〜6月 (累計)
| 2013年 4月〜6月
| 2013年 1月〜6月 (累計)
| 2013年 4月〜6月
| 2013年 1月〜6月 (累計)
| 2013年 4月〜6月
| 2013年 1月〜6月 (累計)
| 2013年 4月〜6月
| 2013年 1月〜6月 (累計)
| 2013年 4月〜6月
| 2013年 1月〜6月 (累計)
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 2,208
| 5,119
| 28
| 72
| 148
| 313
| 149
| 288
| 432
| 929
| 402
| 817
| 505
| 936
| 490
| 1,024
| 4,362
| 9,498
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観察を怠った
| 369
| 818
| 9
| 12
| 45
| 86
| 43
| 92
| 538
| 1,103
| 30
| 70
| 560
| 1,071
| 179
| 337
| 1,773
| 3,589
|
報告が遅れた(怠った)
| 82
| 175
| 5
| 5
| 13
| 27
| 5
| 11
| 18
| 29
| 26
| 56
| 20
| 48
| 28
| 70
| 197
| 421
|
記録などに不備があった
| 105
| 236
| 2
| 2
| 13
| 25
| 3
| 5
| 5
| 11
| 15
| 34
| 13
| 19
| 43
| 61
| 199
| 393
|
連携ができていなかった
| 566
| 1,275
| 10
| 21
| 68
| 126
| 19
| 48
| 163
| 343
| 98
| 216
| 193
| 401
| 152
| 345
| 1,269
| 2,775
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 198
| 432
| 0
| 3
| 11
| 20
| 2
| 10
| 157
| 336
| 26
| 56
| 430
| 843
| 86
| 222
| 910
| 1,922
|
判断を誤った
| 423
| 888
| 6
| 14
| 58
| 111
| 27
| 57
| 410
| 873
| 72
| 130
| 539
| 1,032
| 138
| 287
| 1,673
| 3,392
|
ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 295
| 694
| 5
| 15
| 40
| 80
| 33
| 65
| 58
| 123
| 63
| 128
| 53
| 99
| 51
| 101
| 598
| 1,305
|
技術・手技が未熟だった
| 195
| 434
| 1
| 6
| 31
| 65
| 29
| 41
| 61
| 126
| 38
| 70
| 40
| 76
| 30
| 62
| 425
| 880
|
勤務状況が繁忙だった
| 688
| 1,651
| 11
| 26
| 38
| 71
| 35
| 77
| 227
| 504
| 80
| 193
| 234
| 552
| 160
| 380
| 1,473
| 3,454
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 41
| 91
| 0
| 1
| 3
| 5
| 3
| 6
| 11
| 20
| 12
| 21
| 10
| 30
| 10
| 14
| 90
| 188
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 322
| 720
| 6
| 16
| 19
| 42
| 16
| 37
| 77
| 168
| 49
| 107
| 61
| 119
| 94
| 215
| 644
| 1,424
|
その他
| 269
| 746
| 4
| 6
| 27
| 60
| 30
| 59
| 100
| 212
| 49
| 110
| 97
| 226
| 65
| 191
| 641
| 1,610
|
環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 90
| 223
| 1
| 1
| 5
| 11
| 4
| 12
| 8
| 11
| 32
| 68
| 9
| 24
| 45
| 80
| 194
| 430
|
医薬品
| 194
| 550
| 0
| 3
| 7
| 15
| 0
| 2
| 11
| 27
| 1
| 6
| 11
| 20
| 5
| 11
| 229
| 634
|
医療機器
| 15
| 46
| 0
| 2
| 7
| 28
| 60
| 115
| 20
| 46
| 8
| 20
| 4
| 10
| 16
| 33
| 130
| 300
|
施設・設備
| 28
| 55
| 0
| 2
| 0
| 1
| 2
| 13
| 19
| 36
| 1
| 7
| 51
| 105
| 6
| 17
| 107
| 236
|
諸物品
| 18
| 40
| 0
| 0
| 4
| 8
| 10
| 19
| 28
| 44
| 3
| 10
| 55
| 75
| 9
| 17
| 127
| 213
|
患者側
| 69
| 186
| 0
| 3
| 9
| 21
| 1
| 5
| 136
| 261
| 11
| 22
| 315
| 600
| 41
| 58
| 582
| 1,156
|
その他
| 81
| 197
| 2
| 5
| 3
| 6
| 7
| 15
| 15
| 32
| 9
| 24
| 44
| 78
| 30
| 76
| 191
| 433
|
その他 | 教育・訓練
| 283
| 701
| 4
| 11
| 21
| 54
| 27
| 53
| 49
| 119
| 57
| 109
| 82
| 182
| 52
| 116
| 575
| 1,345
|
仕組み
| 65
| 138
| 0
| 2
| 7
| 12
| 8
| 16
| 5
| 12
| 14
| 26
| 10
| 22
| 9
| 19
| 118
| 247
|
ルールの不備
| 136
| 285
| 1
| 3
| 14
| 33
| 14
| 27
| 13
| 28
| 24
| 49
| 18
| 45
| 12
| 28
| 232
| 498
|
その他
| 306
| 692
| 8
| 14
| 32
| 85
| 21
| 50
| 142
| 318
| 57
| 124
| 137
| 295
| 538
| 1,174
| 1,241
| 2,752
|
合計
| 7,046
| 16,392
| 103
| 245
| 623
| 1,305
| 548
| 1,123
| 2,703
| 5,711
| 1,177
| 2,473
| 3,491
| 6,908
| 2,289
| 4,938
| 17,980
| 39,095
|
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