ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2013年4月-6月(第34回報告書分)
事例情報の報告
QH-65 事例の内容×影響度
事例の内容×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2013年
4月〜6月
2013年
1月〜6月
(累計)
2013年
4月〜6月
2013年
1月〜6月
(累計)
2013年
4月〜6月
2013年
1月〜6月
(累計)
2013年
4月〜6月
2013年
1月〜6月
(累計)
薬剤に関する項目
処方忘れ
0
1
3
3
68
150
71
154
処方遅延
0
0
0
0
2
4
2
4
処方量間違い
0
0
1
3
9
22
10
25
重複処方
0
2
0
3
5
8
5
13
禁忌薬剤の処方
0
0
0
1
0
3
0
4
対象患者処方間違い
0
0
0
0
5
9
5
9
処方薬剤間違い
0
0
0
2
8
11
8
13
処方単位間違い
0
0
0
0
6
7
6
7
投与方法処方間違い
0
0
0
3
4
11
4
14
その他の処方に関する内容
0
0
1
1
16
48
17
49
調剤忘れ
0
0
0
1
7
18
7
19
処方箋・注射箋鑑査間違い
1
1
0
3
14
20
15
24
秤量間違い調剤
0
0
0
1
5
6
5
7
数量間違い
1
3
0
1
20
42
21
46
分包間違い
0
0
1
1
2
10
3
11
規格間違い調剤
1
1
0
0
14
40
15
41
単位間違い調剤
0
0
0
0
3
4
3
4
薬剤取り違え調剤
1
1
3
3
28
65
32
69
説明文書の取り違え
0
0
0
0
0
0
0
0
交付患者間違い
0
0
1
1
2
4
3
5
薬剤・製剤の取り違え交付
0
0
1
1
3
10
4
11
期限切れ製剤の交付
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の調剤に関する内容
1
2
1
1
25
60
27
63
薬袋・ボトルの記載間違い
0
1
0
1
3
5
3
7
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の製剤管理に関する内容
0
0
0
2
17
38
17
40
過剰与薬準備
0
1
2
3
13
21
15
25
過少与薬準備
0
1
0
0
9
22
9
23
与薬時間・日付間違い
0
0
0
0
15
32
15
32
重複与薬
0
0
0
0
5
6
5
6
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
0
1
0
1
投与速度速すぎ
0
0
0
0
3
5
3
5
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
2
3
12
3
14
薬剤間違い
0
0
2
2
12
24
14
26
単位間違い
0
0
0
2
6
15
6
17
投与方法間違い
0
0
0
0
3
4
3
4
無投薬
0
0
0
5
30
55
30
60
混合間違い
0
0
0
3
6
12
6
15
その他の与薬準備に関する内容
0
0
0
3
67
139
67
142
過剰投与
0
0
4
8
88
197
92
205
過少投与
0
1
2
2
61
134
63
137
投与時間・日付間違い
0
0
0
1
70
148
70
149
重複投与
0
0
0
1
26
44
26
45
禁忌薬剤の投与
0
0
2
3
3
11
5
14
投与速度速すぎ
0
0
2
2
49
96
51
98
投与速度遅すぎ
0
0
1
1
16
31
17
32
患者間違い
0
0
0
0
24
48
24
48
薬剤間違い
0
0
0
1
23
43
23
44
単位間違い
0
0
0
1
8
11
8
12
投与方法間違い
0
0
0
4
21
35
21
39
無投薬
0
0
1
6
224
454
225
460
その他の与薬に関する内容
0
4
2
6
88
168
90
178
輸血に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
指示量間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
重複指示
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の指示
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
指示薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
指示単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示出しに関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
未実施
0
0
0
0
0
0
0
0
検体取り違え
1
1
0
0
0
1
1
2
判定間違い
0
0
0
2
0
0
0
2
結果記入・入力間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の輸血検査に関する内容
0
0
0
0
2
4
2
4
未実施
0
0
0
0
0
0
0
0
過剰照射
0
0
0
0
0
0
0
0
過少照射
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
製剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する内容
0
0
0
0
1
1
1
1
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
1
0
0
0
1
期限切れ製剤
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血管理に関する内容
0
0
0
1
2
3
2
4
過剰与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
過少与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
与薬時間・日付間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
重複与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
薬剤間違い
0
0
1
1
1
1
2
2
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
無投薬
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血準備に関する内容
0
2
0
0
5
10
5
12
過剰投与
0
0
0
0
0
0
0
0
過少投与
0
0
0
0
1
1
1
1
投与時間・日付間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
重複投与
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の投与
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
1
1
1
1
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
1
0
1
患者間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
無投薬
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血実施に関する内容
0
0
0
3
7
12
7
15
治療・処置に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
2
3
2
3
指示遅延
0
0
0
0
1
1
1
1
対象患者指示間違い
0
1
0
0
0
1
0
2
治療・処置指示間違い
0
1
1
1
2
3
3
5
日程間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
時間間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の治療・処置の指示に関する内容
0
0
0
1
3
8
3
9
治療・処置の管理
0
0
0
0
6
12
6
12
その他の治療・処置の管理に関する内容
0
0
1
2
2
6
3
8
医療材料取り違え
0
0
0
0
1
2
1
2
患者体位の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の治療・処置の準備に関する内容
0
1
0
1
14
28
14
30
患者間違い
0
0
1
1
0
4
1
5
部位取違え
0
0
0
0
4
6
4
6
方法(手技)の誤り
0
0
3
3
6
12
9
15
未実施・忘れ
1
1
1
1
12
22
14
24
中止・延期
0
0
0
2
2
5
2
7
日程・時間の誤り
0
0
0
0
3
9
3
9
順番の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
不必要行為の実施
0
0
0
0
1
2
1
2
誤嚥
0
0
0
0
0
0
0
0
誤飲
0
0
0
0
1
1
1
1
異物の体内残存
0
0
0
0
0
1
0
1
診察・治療・処置等その他の取違え
0
0
0
0
1
3
1
3
その他の治療・処置の実施に関する内容
0
0
3
5
51
85
54
90
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
1
1
0
0
1
1
使用方法指示間違い
0
0
0
0
1
2
1
2
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0
0
0
0
2
10
2
10
保守・点検不良
0
0
0
1
5
5
5
6
保守・点検忘れ
0
0
0
0
3
3
3
3
使用中の点検・管理ミス
1
1
2
3
7
19
10
23
破損
0
0
0
1
0
2
0
3
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
0
1
0
0
8
10
8
11
組み立て
0
0
0
0
1
2
1
2
設定条件間違い
0
0
2
2
5
7
7
9
設定忘れ
0
0
0
0
4
4
4
4
電源入れ忘れ
0
0
0
0
1
1
1
1
警報設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
警報設定範囲間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
1
0
0
0
1
使用前の点検・管理ミス
0
0
1
2
5
7
6
9
破損
0
0
0
0
1
2
1
2
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
0
0
0
0
2
6
2
6
医療機器等・医療材料の不適切使用
1
1
0
1
9
14
10
16
誤作動
0
1
0
0
1
2
1
3
故障
0
0
1
1
3
7
4
8
破損
0
0
0
1
6
8
6
9
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0
2
1
1
14
22
15
25
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
使用方法指示間違い
0
2
0
0
1
1
1
3
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0
0
0
0
1
2
1
2
点検忘れ
0
0
0
0
1
2
1
2
点検不良
0
0
0
0
2
3
2
3
使用中の点検・管理ミス
0
0
1
1
16
32
17
33
破損
0
0
0
0
3
8
3
8
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
1
2
3
4
57
92
61
98
組み立て
0
0
0
0
1
1
1
1
設定条件間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
使用前の点検・管理ミス
0
0
0
0
0
0
0
0
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0
0
0
0
2
3
2
3
点滴漏れ
0
0
2
5
13
27
15
32
自己抜去
0
0
11
16
243
463
254
479
自然抜去
0
0
2
4
24
51
26
55
接続はずれ
1
1
0
0
24
44
25
45
未接続
0
0
0
0
3
5
3
5
閉塞
0
0
1
2
13
29
14
31
切断・破損
0
0
2
2
16
33
18
35
接続間違い
0
0
0
0
2
4
2
4
三方活栓操作間違い
0
0
0
0
3
8
3
8
ルートクランプエラー
0
0
1
1
1
4
2
5
空気混入
0
0
0
0
0
0
0
0
誤作動
0
0
0
0
0
0
0
0
故障
0
0
0
0
0
1
0
1
ドレーン・チューブ類の不適切使用
0
0
0
0
3
5
3
5
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
1
2
0
0
18
31
19
33
検査に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
1
3
1
3
指示遅延
0
0
0
0
1
4
1
4
対象患者指示間違い
0
0
0
0
5
8
5
8
指示検査の間違い
0
0
0
0
5
9
5
9
その他の検査の指示に関する内容
2
2
2
4
13
33
17
39
分析機器・器具管理
0
0
0
0
0
3
0
3
試薬管理
0
0
0
0
0
0
0
0
データ紛失
0
0
0
0
0
0
0
0
計算・入力・暗記
0
0
0
0
4
6
4
6
その他の検査の管理に関する内容
0
0
0
1
22
40
22
41
患者取違え
0
0
0
1
4
13
4
14
検体取違え
0
0
0
0
1
4
1
4
検体紛失
0
0
0
0
3
5
3
5
検査機器・器具の準備
0
0
0
0
6
10
6
10
検体破損
0
0
0
0
3
4
3
4
その他の検査の準備に関する内容
1
5
0
2
40
84
41
91
患者取違え
2
2
0
0
20
37
22
39
検体取違え
0
0
0
0
6
15
6
15
試薬の間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
検体紛失
0
0
0
0
4
10
4
10
検査の手技・判定技術の間違い
0
0
0
0
12
20
12
20
検体採取時のミス
0
0
0
3
24
37
24
40
検体破損
0
0
0
0
1
3
1
3
検体のコンタミネーション
0
0
0
0
0
0
0
0
データ取違え
1
1
2
2
4
8
7
11
結果報告
0
3
1
1
17
25
18
29
その他の検査の実施に関する内容
1
1
1
3
141
268
143
272
療養上の世話に関する項目
計画忘れ又は指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
計画又は指示の遅延
0
0
0
0
1
1
1
1
計画又は指示の対象患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
計画又は指示内容間違い
0
0
0
0
0
1
0
1
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
0
0
1
1
9
17
10
18
拘束・抑制
0
0
0
0
0
4
0
4
給食の内容の間違い
0
0
0
1
17
34
17
35
安静指示
0
0
0
0
8
17
8
17
禁食指示
0
0
0
0
6
13
6
13
外出・外泊許可
0
0
0
0
16
27
16
27
異物混入
0
0
0
0
7
11
7
11
転倒
2
3
9
25
498
919
509
947
転落
0
1
1
5
163
285
164
291
衝突
0
0
0
1
2
11
2
12
誤嚥
2
3
0
0
0
0
2
3
誤飲
0
1
0
0
1
1
1
2
誤配膳
0
0
0
1
13
25
13
26
遅延
0
0
0
0
1
1
1
1
実施忘れ
0
0
1
1
11
29
12
30
搬送先間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
3
8
3
8
延食忘れ
0
0
0
0
1
7
1
7
中止の忘れ
0
0
0
0
1
4
1
4
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0
0
0
0
8
10
8
10
自己管理薬注入忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
自己管理薬取違え摂取
0
0
0
0
1
1
1
1
不必要行為の実施
0
0
0
0
7
12
7
12
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
1
4
5
6
76
143
82
153
その他
3
5
10
15
323
677
336
697
合計
27
70
105
236
3,309
6,507
3,441
6,813