ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2013年4月-6月(第34回報告書分)
事例情報の報告

QH-64 発生場面×影響度

発生場面×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2013年
4月〜6月
2013年
1月〜6月
(累計)
2013年
4月〜6月
2013年
1月〜6月
(累計)
2013年
4月〜6月
2013年
1月〜6月
(累計)
2013年
4月〜6月
2013年
1月〜6月
(累計)
薬剤に関する項目手書きによる処方箋の作成
0   0   0   0   4   9   4   9  
オーダリングによる処方箋の作成
0   0   1   10   25   61   26   71  
口頭による処方指示
0   0   0   0   1   2   1   2  
手書きによる処方の変更
0   0   0   0   4   5   4   5  
オーダリングによる処方の変更
0   0   0   0   5   14   5   14  
口頭による処方の変更
0   0   0   0   1   7   1   7  
その他の処方に関する場面
0   2   1   3   18   40   19   45  
内服薬調剤
2   5   1   6   56   139   59   150  
注射薬調剤
3   3   4   6   53   110   60   119  
血液製剤調剤
0   0   1   1   1   3   2   4  
外用薬調剤
0   0   0   0   7   15   7   15  
その他の調剤に関する場面
0   1   0   2   7   24   7   27  
内服薬製剤管理
0   0   0   0   6   10   6   10  
注射薬製剤管理
0   0   1   3   7   11   8   14  
血液製剤管理
0   0   0   0   0   3   0   3  
外用薬製剤管理
0   0   0   0   1   2   1   2  
その他の製剤管理に関する場面
0   0   0   0   7   12   7   12  
与薬準備
0   2   4   17   146   307   150   326  
皮下・筋肉注射
0   0   1   4   55   118   56   122  
静脈注射
0   0   6   10   69   160   75   170  
動脈注射
0   0   1   1   1   6   2   7  
末梢静脈点滴
0   1   4   11   145   252   149   264  
中心静脈注射
0   0   1   4   36   70   37   74  
内服
0   4   3   6   412   832   415   842  
外用
0   0   0   1   18   43   18   44  
坐剤
0   0   0   0   7   12   7   12  
吸入
0   0   0   0   8   14   8   14  
点鼻・点耳・点眼
0   0   0   0   10   17   10   17  
その他与薬に関する場面
0   1   1   3   29   65   30   69  
輸血に関する項目手書きによる処方箋の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる処方箋の作成
0   1   0   0   0   0   0   1  
口頭による処方指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
手書きによる処方の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる処方の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による処方の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の処方に関する場面
0   0   0   0   0   0   0   0  
準備
0   0   1   1   1   1   2   2  
実施
1   1   0   1   1   1   2   3  
その他の輸血検査に関する場面
0   0   0   1   0   2   0   3  
準備
0   0   0   0   0   0   0   0  
実施
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の放射線照射に関する場面
0   0   0   0   1   1   1   1  
製剤の交付
0   0   0   1   1   2   1   3  
その他の輸血準備に関する場面
0   1   0   1   6   11   6   13  
実施
0   0   0   3   6   10   6   13  
その他の輸血実施に関する場面
0   0   0   0   6   10   6   10  
治療・処置に関する項目手書きによる指示の作成
0   1   0   1   2   4   2   6  
オーダリングによる指示の作成
0   0   1   1   2   6   3   7  
口頭による指示
0   0   0   0   2   4   2   4  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   1   0   1  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
0   1   2   3   12   30   14   34  
管理
1   1   0   1   7   13   8   15  
その他の管理に関する場面
0   0   1   1   2   5   3   6  
準備
0   1   0   1   16   22   16   24  
その他の準備に関する場面
0   0   0   0   3   12   3   12  
実施
0   0   6   7   51   96   57   103  
その他の治療・処置に関する場面
0   0   0   2   15   22   15   24  
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   1   1   0   0   1   1  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   2   0   2  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
0   0   0   0   10   20   10   20  
管理
1   2   2   5   20   35   23   42  
準備
0   0   2   3   20   28   22   31  
使用中
1   4   3   6   28   48   32   58  
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
1   3   9   10   87   181   97   194  
管理
0   2   2   3   80   132   82   137  
準備
0   0   0   0   3   4   3   4  
使用中
2   2   12   22   277   533   291   557  
検査に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   2   3   2   3  
オーダリングによる指示の作成
0   0   1   2   9   17   10   19  
口頭による指示
0   0   0   0   3   4   3   4  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   2   0   2  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   1   0   1  
その他の指示に関する場面
2   2   2   9   41   102   45   113  
管理
0   0   0   0   33   52   33   52  
準備
1   5   0   3   58   129   59   137  
実施中
4   7   3   3   192   340   199   350  
療養上の世話に関する項目手書きによる計画又は指示の作成
0   0   0   0   6   11   6   11  
オーダリングによる計画又は指示の作成
0   0   0   0   3   3   3   3  
口頭による計画又は指示
0   0   0   0   5   6   5   6  
手書きによる計画又は指示の変更
0   0   0   0   2   2   2   2  
オーダリングによる計画又は指示の変更
0   0   0   0   1   5   1   5  
口頭による計画又は指示の変更
0   0   0   0   2   2   2   2  
その他の計画又は指示に関する場面
1   2   2   8   137   316   140   326  
管理
2   4   3   5   221   391   226   400  
準備
0   0   3   3   43   73   46   76  
実施中
2   6   9   25   430   772   441   803  
その他
3   5   10   15   323   677   336   697  
合計
27   70   105   236   3,309   6,507   3,441   6,813