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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2013年4月-6月(第34回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2013年4月〜6月
| 2013年1月〜6月 (累計)
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件数
| %
| 件数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 4,362
| 24.3
| 9,498
| 24.3
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観察を怠った
| 1,773
| 9.9
| 3,589
| 9.2
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報告が遅れた(怠った)
| 197
| 1.1
| 421
| 1.1
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記録などに不備があった
| 199
| 1.1
| 393
| 1.0
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連携ができていなかった
| 1,269
| 7.1
| 2,775
| 7.1
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 910
| 5.1
| 1,922
| 4.9
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判断を誤った
| 1,673
| 9.3
| 3,392
| 8.7
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 598
| 3.3
| 1,305
| 3.3
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技術・手技が未熟だった
| 425
| 2.4
| 880
| 2.3
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勤務状況が繁忙だった
| 1,473
| 8.2
| 3,454
| 8.8
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 90
| 0.5
| 188
| 0.5
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 644
| 3.6
| 1,424
| 3.6
|
その他
| 641
| 3.6
| 1,610
| 4.1
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 194
| 1.1
| 430
| 1.1
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医薬品
| 229
| 1.3
| 634
| 1.6
|
医療機器
| 130
| 0.7
| 300
| 0.8
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施設・設備
| 107
| 0.6
| 236
| 0.6
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諸物品
| 127
| 0.7
| 213
| 0.5
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患者側
| 582
| 3.2
| 1,156
| 3.0
|
その他
| 191
| 1.1
| 433
| 1.1
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その他 | 教育・訓練
| 575
| 3.2
| 1,345
| 3.4
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仕組み
| 118
| 0.7
| 247
| 0.6
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ルールの不備
| 232
| 1.3
| 498
| 1.3
|
その他
| 1,241
| 6.9
| 2,752
| 7.0
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合計
| 17,980
| 100.0
| 39,095
| 100.0
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