ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2013年1月－3月（第33回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2013年 1月〜3月 2013年 1月〜3月 (累計) 2013年 1月〜3月 2013年 1月〜3月 (累計) 2013年 1月〜3月 2013年 1月〜3月 (累計) 2013年 1月〜3月 2013年 1月〜3月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 1   1   0   0   82   82   83   83   処方遅延 0   0   0   0   2   2   2   2   処方量間違い 0   0   2   2   13   13   15   15   重複処方 2   2   3   3   3   3   8   8   禁忌薬剤の処方 0   0   1   1   3   3   4   4   対象患者処方間違い 0   0   0   0   4   4   4   4   処方薬剤間違い 0   0   2   2   3   3   5   5   処方単位間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   投与方法処方間違い 0   0   3   3   7   7   10   10   その他の処方に関する内容 0   0   0   0   32   32   32   32   調剤忘れ 0   0   1   1   11   11   12   12   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   0   3   3   6   6   9   9   秤量間違い調剤 0   0   1   1   1   1   2   2   数量間違い 2   2   1   1   22   22   25   25   分包間違い 0   0   0   0   8   8   8   8   規格間違い調剤 0   0   0   0   26   26   26   26   単位間違い調剤 0   0   0   0   1   1   1   1   薬剤取り違え調剤 0   0   0   0   37   37   37   37   説明文書の取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   交付患者間違い 0   0   0   0   2   2   2   2   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   0   0   7   7   7   7   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の調剤に関する内容 1   1   0   0   35   35   36   36   薬袋・ボトルの記載間違い 1   1   1   1   2   2   4   4   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の製剤管理に関する内容 0   0   2   2   21   21   23   23   過剰与薬準備 1   1   1   1   8   8   10   10   過少与薬準備 1   1   0   0   13   13   14   14   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   17   17   17   17   重複与薬 0   0   0   0   1   1   1   1   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   1   1   1   1   投与速度速すぎ 0   0   0   0   2   2   2   2   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   2   2   9   9   11   11   薬剤間違い 0   0   0   0   12   12   12   12   単位間違い 0   0   2   2   9   9   11   11   投与方法間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   無投薬 0   0   5   5   25   25   30   30   混合間違い 0   0   3   3   6   6   9   9   その他の与薬準備に関する内容 0   0   3   3   72   72   75   75   過剰投与 0   0   4   4   109   109   113   113   過少投与 1   1   0   0   73   73   74   74   投与時間・日付間違い 0   0   1   1   78   78   79   79   重複投与 0   0   1   1   18   18   19   19   禁忌薬剤の投与 0   0   1   1   8   8   9   9   投与速度速すぎ 0   0   0   0   47   47   47   47   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   15   15   15   15   患者間違い 0   0   0   0   24   24   24   24   薬剤間違い 0   0   1   1   20   20   21   21   単位間違い 0   0   1   1   3   3   4   4   投与方法間違い 0   0   4   4   14   14   18   18   無投薬 0   0   5   5   230   230   235   235   その他の与薬に関する内容 4   4   4   4   80   80   88   88   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   指示量間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   検体取り違え 0   0   0   0   1   1   1   1   判定間違い 0   0   2   2   0   0   2   2   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する内容 0   0   0   0   2   2   2   2   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   1   1   0   0   1   1   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   1   1   1   1   2   2   過剰与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血準備に関する内容 2   2   0   0   5   5   7   7   過剰投与 0   0   0   0   0   0   0   0   過少投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   1   1   1   1   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血実施に関する内容 0   0   3   3   5   5   8   8   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   1   1   1   1   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 1   1   0   0   1   1   2   2   治療・処置指示間違い 1   1   0   0   1   1   2   2   日程間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   時間間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の治療・処置の指示に関する内容 0   0   1   1   5   5   6   6   治療・処置の管理 0   0   0   0   6   6   6   6   その他の治療・処置の管理に関する内容 0   0   1   1   4   4   5   5   医療材料取り違え 0   0   0   0   1   1   1   1   患者体位の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の治療・処置の準備に関する内容 1   1   1   1   14   14   16   16   患者間違い 0   0   0   0   4   4   4   4   部位取違え 0   0   0   0   2   2   2   2   方法（手技）の誤り 0   0   0   0   6   6   6   6   未実施・忘れ 0   0   0   0   10   10   10   10   中止・延期 0   0   2   2   3   3   5   5   日程・時間の誤り 0   0   0   0   6   6   6   6   順番の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   不必要行為の実施 0   0   0   0   1   1   1   1   誤嚥 0   0   0   0   0   0   0   0   誤飲 0   0   0   0   0   0   0   0   異物の体内残存 0   0   0   0   1   1   1   1   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   0   0   2   2   2   2   その他の治療・処置の実施に関する内容 0   0   2   2   34   34   36   36   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   0   0   0   8   8   8   8   保守・点検不良 0   0   1   1   0   0   1   1   保守・点検忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   使用中の点検・管理ミス 0   0   1   1   12   12   13   13   破損 0   0   1   1   2   2   3   3   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 1   1   0   0   2   2   3   3   組み立て 0   0   0   0   1   1   1   1   設定条件間違い 0   0   0   0   2   2   2   2   設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   電源入れ忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   1   1   0   0   1   1   使用前の点検・管理ミス 0   0   1   1   2   2   3   3   破損 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   0   0   0   4   4   4   4   医療機器等・医療材料の不適切使用 0   0   1   1   5   5   6   6   誤作動 1   1   0   0   1   1   2   2   故障 0   0   0   0   4   4   4   4   破損 0   0   1   1   2   2   3   3   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 2   2   0   0   8   8   10   10   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 2   2   0   0   0   0   2   2   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   0   0   1   1   1   1   点検忘れ 0   0   0   0   1   1   1   1   点検不良 0   0   0   0   1   1   1   1   使用中の点検・管理ミス 0   0   0   0   16   16   16   16   破損 0   0   0   0   5   5   5   5   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 1   1   1   1   35   35   37   37   組み立て 0   0   0   0   0   0   0   0   設定条件間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   0   0   0   0   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   0   0   1   1   1   1   点滴漏れ 0   0   3   3   14   14   17   17   自己抜去 0   0   5   5   220   220   225   225   自然抜去 0   0   2   2   27   27   29   29   接続はずれ 0   0   0   0   20   20   20   20   未接続 0   0   0   0   2   2   2   2   閉塞 0   0   1   1   16   16   17   17   切断・破損 0   0   0   0   17   17   17   17   接続間違い 0   0   0   0   2   2   2   2   三方活栓操作間違い 0   0   0   0   5   5   5   5   ルートクランプエラー 0   0   0   0   3   3   3   3   空気混入 0   0   0   0   0   0   0   0   誤作動 0   0   0   0   0   0   0   0   故障 0   0   0   0   1   1   1   1   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   0   0   2   2   2   2   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 1   1   0   0   13   13   14   14   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   2   2   2   2   指示遅延 0   0   0   0   3   3   3   3   対象患者指示間違い 0   0   0   0   3   3   3   3   指示検査の間違い 0   0   0   0   4   4   4   4   その他の検査の指示に関する内容 0   0   2   2   20   20   22   22   分析機器・器具管理 0   0   0   0   3   3   3   3   試薬管理 0   0   0   0   0   0   0   0   データ紛失 0   0   0   0   0   0   0   0   計算・入力・暗記 0   0   0   0   2   2   2   2   その他の検査の管理に関する内容 0   0   1   1   18   18   19   19   患者取違え 0   0   1   1   9   9   10   10   検体取違え 0   0   0   0   3   3   3   3   検体紛失 0   0   0   0   2   2   2   2   検査機器・器具の準備 0   0   0   0   4   4   4   4   検体破損 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の検査の準備に関する内容 4   4   2   2   44   44   50   50   患者取違え 0   0   0   0   17   17   17   17   検体取違え 0   0   0   0   9   9   9   9   試薬の間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   検体紛失 0   0   0   0   6   6   6   6   検査の手技・判定技術の間違い 0   0   0   0   8   8   8   8   検体採取時のミス 0   0   3   3   13   13   16   16   検体破損 0   0   0   0   2   2   2   2   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   0   0   0   0   データ取違え 0   0   0   0   4   4   4   4   結果報告 3   3   0   0   8   8   11   11   その他の検査の実施に関する内容 0   0   2   2   127   127   129   129   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   計画又は指示内容間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   0   0   0   8   8   8   8   拘束・抑制 0   0   0   0   4   4   4   4   給食の内容の間違い 0   0   1   1   17   17   18   18   安静指示 0   0   0   0   9   9   9   9   禁食指示 0   0   0   0   7   7   7   7   外出・外泊許可 0   0   0   0   11   11   11   11   異物混入 0   0   0   0   4   4   4   4   転倒 1   1   16   16   421   421   438   438   転落 1   1   4   4   122   122   127   127   衝突 0   0   1   1   9   9   10   10   誤嚥 1   1   0   0   0   0   1   1   誤飲 1   1   0   0   0   0   1   1   誤配膳 0   0   1   1   12   12   13   13   遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   実施忘れ 0   0   0   0   18   18   18   18   搬送先間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   5   5   5   5   延食忘れ 0   0   0   0   6   6   6   6   中止の忘れ 0   0   0   0   3   3   3   3   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   0   2   2   2   2   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   0   0   0   0   不必要行為の実施 0   0   0   0   5   5   5   5   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 3   3   1   1   67   67   71   71   その他 2   2   5   5   354   354   361   361   合計 43   43   131   131   3,198   3,198   3,372   3,372