ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2013年1月－3月（第33回報告書分） 事例情報の報告 QH-64　発生場面×影響度 発生場面×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2013年 1月〜3月 2013年 1月〜3月 (累計) 2013年 1月〜3月 2013年 1月〜3月 (累計) 2013年 1月〜3月 2013年 1月〜3月 (累計) 2013年 1月〜3月 2013年 1月〜3月 (累計) 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   5   5   5   5   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   9   9   36   36   45   45   口頭による処方指示 0   0   0   0   1   1   1   1   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   9   9   9   9   口頭による処方の変更 0   0   0   0   6   6   6   6   その他の処方に関する場面 2   2   2   2   22   22   26   26   内服薬調剤 3   3   5   5   83   83   91   91   注射薬調剤 0   0   2   2   57   57   59   59   血液製剤調剤 0   0   0   0   2   2   2   2   外用薬調剤 0   0   0   0   8   8   8   8   その他の調剤に関する場面 1   1   2   2   17   17   20   20   内服薬製剤管理 0   0   0   0   4   4   4   4   注射薬製剤管理 0   0   2   2   4   4   6   6   血液製剤管理 0   0   0   0   3   3   3   3   外用薬製剤管理 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の製剤管理に関する場面 0   0   0   0   5   5   5   5   与薬準備 2   2   13   13   161   161   176   176   皮下・筋肉注射 0   0   3   3   63   63   66   66   静脈注射 0   0   4   4   91   91   95   95   動脈注射 0   0   0   0   5   5   5   5   末梢静脈点滴 1   1   7   7   107   107   115   115   中心静脈注射 0   0   3   3   34   34   37   37   内服 4   4   3   3   420   420   427   427   外用 0   0   1   1   25   25   26   26   坐剤 0   0   0   0   5   5   5   5   吸入 0   0   0   0   6   6   6   6   点鼻・点耳・点眼 0   0   0   0   7   7   7   7   その他与薬に関する場面 1   1   2   2   36   36   39   39   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 1   1   0   0   0   0   1   1   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   準備 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   1   1   0   0   1   1   その他の輸血検査に関する場面 0   0   1   1   2   2   3   3   準備 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 0   0   1   1   1   1   2   2   その他の輸血準備に関する場面 1   1   1   1   5   5   7   7   実施 0   0   3   3   4   4   7   7   その他の輸血実施に関する場面 0   0   0   0   4   4   4   4   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 1   1   1   1   2   2   4   4   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   4   4   4   4   口頭による指示 0   0   0   0   2   2   2   2   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 1   1   1   1   18   18   20   20   管理 0   0   1   1   6   6   7   7   その他の管理に関する場面 0   0   0   0   3   3   3   3   準備 1   1   1   1   6   6   8   8   その他の準備に関する場面 0   0   0   0   9   9   9   9   実施 0   0   1   1   45   45   46   46   その他の治療・処置に関する場面 0   0   2   2   7   7   9   9   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   2   2   2   2   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   10   10   10   10   管理 1   1   3   3   15   15   19   19   準備 0   0   1   1   8   8   9   9   使用中 3   3   3   3   20   20   26   26   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 2   2   1   1   94   94   97   97   管理 2   2   1   1   52   52   55   55   準備 0   0   0   0   1   1   1   1   使用中 0   0   10   10   256   256   266   266   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる指示の作成 0   0   1   1   8   8   9   9   口頭による指示 0   0   0   0   1   1   1   1   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   2   2   2   2   口頭による指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の指示に関する場面 0   0   7   7   61   61   68   68   管理 0   0   0   0   19   19   19   19   準備 4   4   3   3   71   71   78   78   実施中 3   3   0   0   148   148   151   151   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   5   5   5   5   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による計画又は指示 0   0   0   0   1   1   1   1   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   4   4   4   4   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の計画又は指示に関する場面 1   1   6   6   179   179   186   186   管理 2   2   2   2   170   170   174   174   準備 0   0   0   0   30   30   30   30   実施中 4   4   16   16   342   342   362   362   その他 2   2   5   5   354   354   361   361   合計 43   43   131   131   3,198   3,198   3,372   3,372