ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2012年10月-12月(第32回報告書分)
事例情報の報告

QH-64 発生場面×影響度

発生場面×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2012年
10月〜12月
2012年
1月〜12月
(累計)
2012年
10月〜12月
2012年
1月〜12月
(累計)
2012年
10月〜12月
2012年
1月〜12月
(累計)
2012年
10月〜12月
2012年
1月〜12月
(累計)
薬剤に関する項目手書きによる処方箋の作成
0   0   0   1   1   14   1   15  
オーダリングによる処方箋の作成
3   7   2   4   21   105   26   116  
口頭による処方指示
0   0   0   0   1   9   1   9  
手書きによる処方の変更
0   0   0   1   0   2   0   3  
オーダリングによる処方の変更
0   1   0   1   6   30   6   32  
口頭による処方の変更
0   0   0   1   1   6   1   7  
その他の処方に関する場面
0   74   1   11   9   93   10   178  
内服薬調剤
2   11   0   9   74   324   76   344  
注射薬調剤
3   19   5   17   38   231   46   267  
血液製剤調剤
0   0   0   1   2   9   2   10  
外用薬調剤
0   0   1   1   3   27   4   28  
その他の調剤に関する場面
2   6   0   0   1   42   3   48  
内服薬製剤管理
1   1   0   0   7   30   8   31  
注射薬製剤管理
0   6   0   4   9   51   9   61  
血液製剤管理
0   0   0   1   0   3   0   4  
外用薬製剤管理
0   0   0   0   1   1   1   1  
その他の製剤管理に関する場面
1   1   0   0   4   21   5   22  
与薬準備
7   26   8   28   167   666   182   720  
皮下・筋肉注射
0   1   0   2   42   185   42   188  
静脈注射
0   3   3   14   76   283   79   300  
動脈注射
0   0   0   0   1   6   1   6  
末梢静脈点滴
2   5   6   13   118   445   126   463  
中心静脈注射
0   2   3   7   51   163   54   172  
内服
2   7   6   29   420   1,783   428   1,819  
外用
0   1   1   2   23   82   24   85  
坐剤
0   0   1   1   4   20   5   21  
吸入
0   0   0   0   5   17   5   17  
点鼻・点耳・点眼
0   0   0   1   11   45   11   46  
その他与薬に関する場面
0   0   1   6   39   146   40   152  
輸血に関する項目手書きによる処方箋の作成
0   0   0   0   0   1   0   1  
オーダリングによる処方箋の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による処方指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
手書きによる処方の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる処方の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による処方の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の処方に関する場面
0   0   0   1   3   3   3   4  
準備
0   2   0   3   1   6   1   11  
実施
0   0   0   0   0   1   0   1  
その他の輸血検査に関する場面
0   0   0   0   1   5   1   5  
準備
0   0   0   0   0   0   0   0  
実施
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の放射線照射に関する場面
0   0   0   0   0   0   0   0  
製剤の交付
1   2   0   0   5   6   6   8  
その他の輸血準備に関する場面
1   4   0   1   4   9   5   14  
実施
2   3   1   2   5   25   8   30  
その他の輸血実施に関する場面
1   5   0   0   8   19   9   24  
治療・処置に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   1   1   3   9   4   10  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   5   7   5   7  
口頭による指示
0   0   0   1   1   5   1   6  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   4   0   4  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   1   0   1  
その他の指示に関する場面
0   0   0   2   17   81   17   83  
管理
2   6   2   7   10   46   14   59  
その他の管理に関する場面
0   1   0   0   4   8   4   9  
準備
0   3   1   3   21   58   22   64  
その他の準備に関する場面
0   0   1   2   6   19   7   21  
実施
2   8   2   16   31   186   35   210  
その他の治療・処置に関する場面
0   0   0   0   10   33   10   33  
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   0   1   0   1  
口頭による指示
0   0   0   0   0   1   0   1  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   1   0   1  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   1   0   1  
その他の指示に関する場面
0   4   0   0   6   26   6   30  
管理
2   8   2   6   16   67   20   81  
準備
1   2   1   5   6   48   8   55  
使用中
5   9   4   6   35   106   44   121  
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   0   1   0   1  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   0   1   0   1  
口頭による指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
0   1   11   28   82   274   93   303  
管理
3   6   4   15   74   241   81   262  
準備
0   0   0   0   3   13   3   13  
使用中
1   6   10   50   279   1,053   290   1,109  
検査に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   3   13   3   13  
オーダリングによる指示の作成
0   2   2   4   8   55   10   61  
口頭による指示
0   1   0   0   1   10   1   11  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   5   0   5  
オーダリングによる指示の変更
0   1   0   0   2   7   2   8  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   2   0   2  
その他の指示に関する場面
0   4   2   4   51   219   53   227  
管理
0   0   1   3   35   108   36   111  
準備
1   7   1   6   50   208   52   221  
実施中
2   11   4   17   159   621   165   649  
療養上の世話に関する項目手書きによる計画又は指示の作成
0   0   0   0   5   58   5   58  
オーダリングによる計画又は指示の作成
0   0   1   1   0   9   1   10  
口頭による計画又は指示
0   0   0   0   1   6   1   6  
手書きによる計画又は指示の変更
0   0   0   0   1   2   1   2  
オーダリングによる計画又は指示の変更
0   0   0   0   4   113   4   113  
口頭による計画又は指示の変更
0   0   0   0   0   1   0   1  
その他の計画又は指示に関する場面
1   1   4   13   155   536   160   550  
管理
0   6   7   29   184   951   191   986  
準備
2   2   0   1   25   155   27   158  
実施中
1   4   12   30   218   911   231   945  
その他
9   46   12   38   325   1,375   346   1,459  
合計
60   326   124   450   2,998   12,570   3,182   13,346