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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2012年10月-12月(第32回報告書分) 事例情報の報告
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発生場面×影響度
| 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
| 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
| 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
| 合計
|
2012年 10月〜12月
| 2012年 1月〜12月 (累計)
| 2012年 10月〜12月
| 2012年 1月〜12月 (累計)
| 2012年 10月〜12月
| 2012年 1月〜12月 (累計)
| 2012年 10月〜12月
| 2012年 1月〜12月 (累計)
|
薬剤に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 14
| 1
| 15
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 3
| 7
| 2
| 4
| 21
| 105
| 26
| 116
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 9
| 1
| 9
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 2
| 0
| 3
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 1
| 0
| 1
| 6
| 30
| 6
| 32
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 6
| 1
| 7
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 74
| 1
| 11
| 9
| 93
| 10
| 178
|
内服薬調剤
| 2
| 11
| 0
| 9
| 74
| 324
| 76
| 344
|
注射薬調剤
| 3
| 19
| 5
| 17
| 38
| 231
| 46
| 267
|
血液製剤調剤
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 9
| 2
| 10
|
外用薬調剤
| 0
| 0
| 1
| 1
| 3
| 27
| 4
| 28
|
その他の調剤に関する場面
| 2
| 6
| 0
| 0
| 1
| 42
| 3
| 48
|
内服薬製剤管理
| 1
| 1
| 0
| 0
| 7
| 30
| 8
| 31
|
注射薬製剤管理
| 0
| 6
| 0
| 4
| 9
| 51
| 9
| 61
|
血液製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 3
| 0
| 4
|
外用薬製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 1
|
その他の製剤管理に関する場面
| 1
| 1
| 0
| 0
| 4
| 21
| 5
| 22
|
与薬準備
| 7
| 26
| 8
| 28
| 167
| 666
| 182
| 720
|
皮下・筋肉注射
| 0
| 1
| 0
| 2
| 42
| 185
| 42
| 188
|
静脈注射
| 0
| 3
| 3
| 14
| 76
| 283
| 79
| 300
|
動脈注射
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 6
| 1
| 6
|
末梢静脈点滴
| 2
| 5
| 6
| 13
| 118
| 445
| 126
| 463
|
中心静脈注射
| 0
| 2
| 3
| 7
| 51
| 163
| 54
| 172
|
内服
| 2
| 7
| 6
| 29
| 420
| 1,783
| 428
| 1,819
|
外用
| 0
| 1
| 1
| 2
| 23
| 82
| 24
| 85
|
坐剤
| 0
| 0
| 1
| 1
| 4
| 20
| 5
| 21
|
吸入
| 0
| 0
| 0
| 0
| 5
| 17
| 5
| 17
|
点鼻・点耳・点眼
| 0
| 0
| 0
| 1
| 11
| 45
| 11
| 46
|
その他与薬に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 6
| 39
| 146
| 40
| 152
|
輸血に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 1
| 3
| 3
| 3
| 4
|
準備
| 0
| 2
| 0
| 3
| 1
| 6
| 1
| 11
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
その他の輸血検査に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 5
| 1
| 5
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の放射線照射に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
製剤の交付
| 1
| 2
| 0
| 0
| 5
| 6
| 6
| 8
|
その他の輸血準備に関する場面
| 1
| 4
| 0
| 1
| 4
| 9
| 5
| 14
|
実施
| 2
| 3
| 1
| 2
| 5
| 25
| 8
| 30
|
その他の輸血実施に関する場面
| 1
| 5
| 0
| 0
| 8
| 19
| 9
| 24
|
治療・処置に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 1
| 1
| 3
| 9
| 4
| 10
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 5
| 7
| 5
| 7
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 5
| 1
| 6
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 0
| 4
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 2
| 17
| 81
| 17
| 83
|
管理
| 2
| 6
| 2
| 7
| 10
| 46
| 14
| 59
|
その他の管理に関する場面
| 0
| 1
| 0
| 0
| 4
| 8
| 4
| 9
|
準備
| 0
| 3
| 1
| 3
| 21
| 58
| 22
| 64
|
その他の準備に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 2
| 6
| 19
| 7
| 21
|
実施
| 2
| 8
| 2
| 16
| 31
| 186
| 35
| 210
|
その他の治療・処置に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 10
| 33
| 10
| 33
|
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 4
| 0
| 0
| 6
| 26
| 6
| 30
|
管理
| 2
| 8
| 2
| 6
| 16
| 67
| 20
| 81
|
準備
| 1
| 2
| 1
| 5
| 6
| 48
| 8
| 55
|
使用中
| 5
| 9
| 4
| 6
| 35
| 106
| 44
| 121
|
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 1
| 11
| 28
| 82
| 274
| 93
| 303
|
管理
| 3
| 6
| 4
| 15
| 74
| 241
| 81
| 262
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 13
| 3
| 13
|
使用中
| 1
| 6
| 10
| 50
| 279
| 1,053
| 290
| 1,109
|
検査に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 13
| 3
| 13
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 2
| 2
| 4
| 8
| 55
| 10
| 61
|
口頭による指示
| 0
| 1
| 0
| 0
| 1
| 10
| 1
| 11
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 5
| 0
| 5
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 1
| 0
| 0
| 2
| 7
| 2
| 8
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 4
| 2
| 4
| 51
| 219
| 53
| 227
|
管理
| 0
| 0
| 1
| 3
| 35
| 108
| 36
| 111
|
準備
| 1
| 7
| 1
| 6
| 50
| 208
| 52
| 221
|
実施中
| 2
| 11
| 4
| 17
| 159
| 621
| 165
| 649
|
療養上の世話に関する項目 | 手書きによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 5
| 58
| 5
| 58
|
オーダリングによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 1
| 1
| 0
| 9
| 1
| 10
|
口頭による計画又は指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 6
| 1
| 6
|
手書きによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 1
| 2
|
オーダリングによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 113
| 4
| 113
|
口頭による計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
その他の計画又は指示に関する場面
| 1
| 1
| 4
| 13
| 155
| 536
| 160
| 550
|
管理
| 0
| 6
| 7
| 29
| 184
| 951
| 191
| 986
|
準備
| 2
| 2
| 0
| 1
| 25
| 155
| 27
| 158
|
実施中
| 1
| 4
| 12
| 30
| 218
| 911
| 231
| 945
|
その他
| 9
| 46
| 12
| 38
| 325
| 1,375
| 346
| 1,459
|
合計
| 60
| 326
| 124
| 450
| 2,998
| 12,570
| 3,182
| 13,346
|
|
|
|
|
|
| | |