医療事故情報収集・分析・提供事業
2012年10月-12月(第32回報告書分)
報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)

QA-71-A 発生要因×事故の概要

発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2012年
10月〜12月
2012年
1月〜12月
(累計)
2012年
10月〜12月
2012年
1月〜12月
(累計)
2012年
10月〜12月
2012年
1月〜12月
(累計)
2012年
10月〜12月
2012年
1月〜12月
(累計)
2012年
10月〜12月
2012年
1月〜12月
(累計)
2012年
10月〜12月
2012年
1月〜12月
(累計)
2012年
10月〜12月
2012年
1月〜12月
(累計)
2012年
10月〜12月
2012年
1月〜12月
(累計)
2012年
10月〜12月
2012年
1月〜12月
(累計)
当事者の行動に関わる要因確認を怠った
53   136   3   6   64   202   13   35   22   61   14   47   62   220   20   70   251   777  
観察を怠った
5   16   0   0   34   115   5   10   14   44   5   20   112   438   17   51   192   694  
報告が遅れた(怠った)
0   3   0   0   9   18   0   2   2   3   1   5   10   36   1   8   23   75  
記録などに不備があった
4   12   0   1   3   13   1   3   0   4   1   2   5   17   1   6   15   58  
連携ができていなかった
13   42   0   2   22   79   2   11   7   28   2   11   29   164   9   33   84   370  
患者への説明が不十分であった(怠った)
3   15   0   0   17   39   0   4   2   5   1   10   56   231   4   35   83   339  
判断を誤った
10   33   1   1   45   175   9   12   14   52   12   27   96   331   16   54   203   685  
ヒューマンファクター知識が不足していた
19   52   0   0   18   46   6   18   5   14   2   6   38   146   7   30   95   312  
技術・手技が未熟だった
4   11   0   0   41   125   4   11   7   32   4   14   27   109   4   17   91   319  
勤務状況が繁忙だった
10   26   0   1   17   56   2   7   7   12   2   10   26   111   4   25   68   248  
通常とは異なる身体的条件下にあった
2   6   0   0   2   17   1   3   0   2   0   1   7   21   4   6   16   56  
通常とは異なる心理的条件下にあった
5   11   0   0   9   23   0   1   1   2   0   0   6   11   3   11   24   59  
その他
6   14   0   2   18   63   1   2   6   19   1   4   11   60   8   29   51   193  
環境・設備機器コンピュータシステム
2   19   0   1   0   5   0   0   0   0   3   10   0   1   1   2   6   38  
医薬品
9   35   0   0   3   13   0   0   0   1   2   3   1   12   0   4   15   68  
医療機器
3   4   0   0   10   37   8   31   1   8   1   4   0   5   0   5   23   94  
施設・設備
2   2   0   0   2   4   1   2   1   1   1   2   14   61   7   21   28   93  
諸物品
0   1   0   0   5   17   3   8   2   13   0   0   10   35   4   5   24   79  
患者側
2   5   0   0   19   88   2   4   5   22   7   17   124   525   18   72   177   733  
その他
2   6   0   0   10   26   1   1   2   4   2   2   6   39   3   15   26   93  
その他教育・訓練
11   45   0   0   22   75   7   18   7   24   4   12   47   216   12   39   110   429  
仕組み
4   10   0   0   8   25   1   5   0   1   2   8   8   24   3   9   26   82  
ルールの不備
12   29   0   2   20   59   5   12   3   13   4   13   22   53   6   17   72   198  
その他
6   17   0   0   56   184   2   8   9   29   9   34   21   89   24   95   127   456  
合計
187   550   4   16   454   1,504   74   208   117   394   80   262   738   2,955   176   659   1,830   6,548  


※「発生要因」は複数回答が可能である。