医療事故情報収集・分析・提供事業
2012年10月-12月(第32回報告書分)
報告義務対象医療機関からの報告(報告月に基づいた集計)
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2012年
10月〜12月
2012年
1月〜12月
(累計)
2012年
10月〜12月
2012年
1月〜12月
(累計)
2012年
10月〜12月
2012年
1月〜12月
(累計)
2012年
10月〜12月
2012年
1月〜12月
(累計)
2012年
10月〜12月
2012年
1月〜12月
(累計)
2012年
10月〜12月
2012年
1月〜12月
(累計)
2012年
10月〜12月
2012年
1月〜12月
(累計)
2012年
10月〜12月
2012年
1月〜12月
(累計)
2012年
10月〜12月
2012年
1月〜12月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
53
136
3
6
64
202
13
35
22
61
14
47
62
220
20
70
251
777
観察を怠った
5
16
0
0
34
115
5
10
14
44
5
20
112
438
17
51
192
694
報告が遅れた(怠った)
0
3
0
0
9
18
0
2
2
3
1
5
10
36
1
8
23
75
記録などに不備があった
4
12
0
1
3
13
1
3
0
4
1
2
5
17
1
6
15
58
連携ができていなかった
13
42
0
2
22
79
2
11
7
28
2
11
29
164
9
33
84
370
患者への説明が不十分であった(怠った)
3
15
0
0
17
39
0
4
2
5
1
10
56
231
4
35
83
339
判断を誤った
10
33
1
1
45
175
9
12
14
52
12
27
96
331
16
54
203
685
ヒューマンファクター
知識が不足していた
19
52
0
0
18
46
6
18
5
14
2
6
38
146
7
30
95
312
技術・手技が未熟だった
4
11
0
0
41
125
4
11
7
32
4
14
27
109
4
17
91
319
勤務状況が繁忙だった
10
26
0
1
17
56
2
7
7
12
2
10
26
111
4
25
68
248
通常とは異なる身体的条件下にあった
2
6
0
0
2
17
1
3
0
2
0
1
7
21
4
6
16
56
通常とは異なる心理的条件下にあった
5
11
0
0
9
23
0
1
1
2
0
0
6
11
3
11
24
59
その他
6
14
0
2
18
63
1
2
6
19
1
4
11
60
8
29
51
193
環境・設備機器
コンピュータシステム
2
19
0
1
0
5
0
0
0
0
3
10
0
1
1
2
6
38
医薬品
9
35
0
0
3
13
0
0
0
1
2
3
1
12
0
4
15
68
医療機器
3
4
0
0
10
37
8
31
1
8
1
4
0
5
0
5
23
94
施設・設備
2
2
0
0
2
4
1
2
1
1
1
2
14
61
7
21
28
93
諸物品
0
1
0
0
5
17
3
8
2
13
0
0
10
35
4
5
24
79
患者側
2
5
0
0
19
88
2
4
5
22
7
17
124
525
18
72
177
733
その他
2
6
0
0
10
26
1
1
2
4
2
2
6
39
3
15
26
93
その他
教育・訓練
11
45
0
0
22
75
7
18
7
24
4
12
47
216
12
39
110
429
仕組み
4
10
0
0
8
25
1
5
0
1
2
8
8
24
3
9
26
82
ルールの不備
12
29
0
2
20
59
5
12
3
13
4
13
22
53
6
17
72
198
その他
6
17
0
0
56
184
2
8
9
29
9
34
21
89
24
95
127
456
合計
187
550
4
16
454
1,504
74
208
117
394
80
262
738
2,955
176
659
1,830
6,548
※「発生要因」は複数回答が可能である。