| |
ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2012年7月－9月（第31回報告書分）
事例情報の報告
|
|
|
|
発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
|
2012年
7月〜9月
| 2012年
1月〜9月
(累計)
| 2012年
7月〜9月
| 2012年
1月〜9月
(累計)
| 2012年
7月〜9月
| 2012年
1月〜9月
(累計)
| 2012年
7月〜9月
| 2012年
1月〜9月
(累計)
| 2012年
7月〜9月
| 2012年
1月〜9月
(累計)
| 2012年
7月〜9月
| 2012年
1月〜9月
(累計)
| 2012年
7月〜9月
| 2012年
1月〜9月
(累計)
| 2012年
7月〜9月
| 2012年
1月〜9月
(累計)
| 2012年
7月〜9月
| 2012年
1月〜9月
(累計)
|
| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 3,404
| 9,265
| 38
| 106
| 192
| 540
| 145
| 414
| 501
| 1,329
| 533
| 1,285
| 479
| 1,658
| 470
| 1,234
| 5,762
| 15,831
|
観察を怠った
| 518
| 1,372
| 8
| 22
| 66
| 172
| 53
| 136
| 579
| 1,586
| 51
| 132
| 464
| 1,627
| 95
| 295
| 1,834
| 5,342
|
報告が遅れた（怠った）
| 124
| 330
| 4
| 10
| 8
| 29
| 8
| 19
| 19
| 54
| 38
| 80
| 18
| 63
| 42
| 104
| 261
| 689
|
記録などに不備があった
| 158
| 417
| 1
| 5
| 12
| 31
| 9
| 21
| 8
| 17
| 25
| 58
| 15
| 37
| 25
| 89
| 253
| 675
|
連携ができていなかった
| 719
| 2,084
| 16
| 50
| 56
| 181
| 36
| 89
| 145
| 439
| 152
| 368
| 152
| 470
| 156
| 438
| 1,432
| 4,119
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 338
| 857
| 2
| 7
| 12
| 33
| 7
| 15
| 169
| 550
| 47
| 108
| 403
| 1,288
| 97
| 246
| 1,075
| 3,104
|
判断を誤った
| 498
| 1,365
| 7
| 20
| 49
| 146
| 26
| 68
| 406
| 1,136
| 85
| 196
| 415
| 1,352
| 97
| 288
| 1,583
| 4,571
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 532
| 1,318
| 13
| 34
| 35
| 105
| 31
| 101
| 60
| 179
| 76
| 208
| 52
| 198
| 63
| 164
| 862
| 2,307
|
技術・手技が未熟だった
| 302
| 753
| 8
| 14
| 34
| 95
| 13
| 52
| 78
| 222
| 49
| 114
| 38
| 144
| 41
| 102
| 563
| 1,496
|
勤務状況が繁忙だった
| 924
| 2,649
| 9
| 41
| 38
| 132
| 24
| 79
| 227
| 768
| 141
| 344
| 259
| 772
| 163
| 454
| 1,785
| 5,239
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 47
| 162
| 0
| 4
| 0
| 8
| 1
| 5
| 9
| 26
| 5
| 20
| 12
| 45
| 10
| 34
| 84
| 304
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 352
| 995
| 3
| 19
| 31
| 73
| 23
| 39
| 72
| 215
| 63
| 160
| 57
| 156
| 77
| 229
| 678
| 1,886
|
その他
| 440
| 1,231
| 4
| 14
| 26
| 85
| 24
| 72
| 107
| 346
| 71
| 194
| 90
| 288
| 94
| 265
| 856
| 2,495
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 159
| 565
| 4
| 7
| 13
| 31
| 6
| 19
| 8
| 24
| 32
| 99
| 10
| 37
| 44
| 143
| 276
| 925
|
医薬品
| 307
| 1,109
| 0
| 1
| 3
| 14
| 2
| 3
| 4
| 22
| 4
| 13
| 10
| 56
| 4
| 15
| 334
| 1,233
|
医療機器
| 30
| 91
| 0
| 1
| 8
| 44
| 62
| 203
| 18
| 62
| 9
| 33
| 11
| 30
| 13
| 36
| 151
| 500
|
施設・設備
| 37
| 78
| 0
| 2
| 4
| 9
| 9
| 18
| 21
| 57
| 3
| 11
| 56
| 161
| 12
| 31
| 142
| 367
|
諸物品
| 33
| 86
| 0
| 3
| 3
| 20
| 3
| 14
| 25
| 67
| 10
| 24
| 54
| 171
| 18
| 51
| 146
| 436
|
患者側
| 197
| 541
| 0
| 2
| 8
| 30
| 3
| 9
| 119
| 396
| 13
| 35
| 225
| 849
| 28
| 68
| 593
| 1,930
|
その他
| 102
| 317
| 1
| 3
| 8
| 33
| 14
| 29
| 31
| 65
| 20
| 51
| 36
| 101
| 31
| 93
| 243
| 692
|
| その他 | 教育・訓練
| 422
| 1,274
| 6
| 23
| 19
| 70
| 25
| 81
| 50
| 168
| 56
| 131
| 70
| 270
| 56
| 163
| 704
| 2,180
|
仕組み
| 112
| 297
| 0
| 0
| 5
| 21
| 8
| 15
| 5
| 17
| 18
| 46
| 8
| 34
| 19
| 45
| 175
| 475
|
ルールの不備
| 248
| 602
| 3
| 6
| 24
| 60
| 14
| 38
| 22
| 74
| 44
| 112
| 19
| 61
| 22
| 68
| 396
| 1,021
|
その他
| 577
| 1,306
| 7
| 24
| 50
| 149
| 24
| 69
| 175
| 408
| 103
| 198
| 212
| 478
| 200
| 512
| 1,348
| 3,144
|
合計
| 10,580
| 29,064
| 134
| 418
| 704
| 2,111
| 570
| 1,608
| 2,858
| 8,227
| 1,648
| 4,020
| 3,165
| 10,346
| 1,877
| 5,167
| 21,536
| 60,961
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | |