ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2012年7月－9月（第31回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2012年 7月〜9月 2012年 1月〜9月 (累計) 2012年 7月〜9月 2012年 1月〜9月 (累計) 2012年 7月〜9月 2012年 1月〜9月 (累計) 2012年 7月〜9月 2012年 1月〜9月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 1   3   1   5   68   217   70   225   処方遅延 1   1   0   0   3   6   4   7   処方量間違い 1   4   0   1   13   35   14   40   重複処方 0   0   0   0   4   16   4   16   禁忌薬剤の処方 0   0   0   2   2   5   2   7   対象患者処方間違い 0   0   0   0   4   8   4   8   処方薬剤間違い 1   1   0   0   8   28   9   29   処方単位間違い 0   0   0   0   1   4   1   4   投与方法処方間違い 0   1   1   1   5   14   6   16   その他の処方に関する内容 18   74   8   15   63   119   89   208   調剤忘れ 0   2   0   1   6   25   6   28   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   0   0   1   7   22   7   23   秤量間違い調剤 0   0   0   0   1   10   1   10   数量間違い 3   7   1   2   28   97   32   106   分包間違い 0   0   0   2   3   18   3   20   規格間違い調剤 0   3   1   4   26   74   27   81   単位間違い調剤 0   2   1   1   4   6   5   9   薬剤取り違え調剤 2   8   1   7   47   136   50   151   説明文書の取り違え 0   0   0   0   0   1   0   1   交付患者間違い 0   0   0   0   1   12   1   12   薬剤・製剤の取り違え交付 0   0   0   0   11   20   11   20   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   1   3   1   3   その他の調剤に関する内容 6   8   1   5   26   75   33   88   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   5   9   5   9   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   2   3   2   3   その他の製剤管理に関する内容 1   4   0   6   21   73   22   83   過剰与薬準備 1   4   0   2   14   42   15   48   過少与薬準備 0   0   0   1   18   57   18   58   与薬時間・日付間違い 0   1   0   1   18   52   18   54   重複与薬 0   0   0   1   5   19   5   20   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   2   1   3   1   5   投与速度速すぎ 0   0   0   0   4   6   4   6   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   2   3   2   3   患者間違い 0   2   1   3   9   23   10   28   薬剤間違い 1   1   1   2   13   40   15   43   単位間違い 1   1   0   0   7   14   8   15   投与方法間違い 1   1   0   1   4   11   5   13   無投薬 0   0   0   0   22   76   22   76   混合間違い 0   0   0   2   10   16   10   18   その他の与薬準備に関する内容 2   10   1   5   72   169   75   184   過剰投与 0   0   0   1   101   243   101   244   過少投与 0   2   2   5   83   195   85   202   投与時間・日付間違い 0   0   1   2   100   240   101   242   重複投与 0   1   0   0   23   66   23   67   禁忌薬剤の投与 0   0   1   3   4   18   5   21   投与速度速すぎ 0   1   2   5   39   113   41   119   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   14   34   14   34   患者間違い 1   1   1   1   27   97   29   99   薬剤間違い 0   0   0   1   23   66   23   67   単位間違い 0   1   0   2   12   19   12   22   投与方法間違い 0   0   1   6   21   63   22   69   無投薬 2   2   6   9   244   683   252   694   その他の与薬に関する内容 1   2   4   9   117   300   122   311   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   1   1   1   1   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   指示量間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   1   0   0   0   0   0   1   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   0   0   1   3   1   3   未実施 1   1   0   0   1   1   2   2   検体取り違え 0   0   0   0   1   1   1   1   判定間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する内容 0   1   0   0   3   6   3   7   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   1   0   0   0   1   0   2   過剰与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   3   0   0   0   0   0   3   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血準備に関する内容 0   1   1   4   0   6   1   11   過剰投与 0   0   0   0   0   1   0   1   過少投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   1   1   1   1   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   1   0   0   0   1   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の輸血実施に関する内容 0   3   1   1   5   25   6   29   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   2   3   2   3   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   治療・処置指示間違い 0   0   0   0   1   3   1   3   日程間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   時間間違い 0   0   0   0   0   3   0   3   その他の治療・処置の指示に関する内容 0   0   1   1   14   25   15   26   治療・処置の管理 1   2   1   5   7   21   9   28   その他の治療・処置の管理に関する内容 0   2   0   0   7   17   7   19   医療材料取り違え 0   0   0   0   3   8   3   8   患者体位の誤り 0   0   0   0   0   1   0   1   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   4   0   4   その他の治療・処置の準備に関する内容 1   3   2   3   12   40   15   46   患者間違い 0   0   0   0   3   6   3   6   部位取違え 0   0   0   0   0   3   0   3   方法（手技）の誤り 0   0   0   1   8   32   8   33   未実施・忘れ 0   0   0   1   8   43   8   44   中止・延期 0   0   0   0   0   0   0   0   日程・時間の誤り 0   0   0   0   2   9   2   9   順番の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   不必要行為の実施 0   0   0   0   6   12   6   12   誤嚥 0   0   0   0   0   0   0   0   誤飲 0   0   0   0   0   1   0   1   異物の体内残存 0   0   0   1   1   4   1   5   診察・治療・処置等その他の取違え 0   0   0   0   2   4   2   4   その他の治療・処置の実施に関する内容 1   7   4   13   33   107   38   127   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   1   0   0   0   1   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 1   1   0   0   3   11   4   12   保守・点検不良 0   1   0   0   3   5   3   6   保守・点検忘れ 0   0   0   0   1   4   1   4   使用中の点検・管理ミス 1   6   1   4   11   26   13   36   破損 0   0   0   0   0   3   0   3   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 0   1   0   0   9   19   9   20   組み立て 1   1   0   0   1   6   2   7   設定条件間違い 0   0   0   0   1   3   1   3   設定忘れ 0   0   0   0   2   4   2   4   電源入れ忘れ 0   0   0   0   1   1   1   1   警報設定忘れ 0   0   1   1   0   0   1   1   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   5   0   5   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   6   10   6   10   破損 0   0   1   1   2   2   3   3   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   0   0   1   5   14   5   15   医療機器等・医療材料の不適切使用 0   2   0   1   10   33   10   36   誤作動 0   0   0   0   3   6   3   6   故障 0   0   0   0   2   5   2   5   破損 0   0   0   0   4   14   4   14   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 1   3   1   1   6   17   8   21   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   0   2   1   6   1   8   点検忘れ 0   0   0   0   3   6   3   6   点検不良 0   0   0   0   4   5   4   5   使用中の点検・管理ミス 1   1   1   5   15   56   17   62   破損 0   1   0   3   2   7   2   11   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 0   1   1   5   31   89   32   95   組み立て 0   0   0   0   0   3   0   3   設定条件間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   1   2   1   2   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   0   0   1   5   1   5   点滴漏れ 0   0   0   4   19   46   19   50   自己抜去 1   2   10   34   197   655   208   691   自然抜去 0   0   4   4   34   82   38   86   接続はずれ 1   1   0   1   18   63   19   65   未接続 0   0   0   0   1   3   1   3   閉塞 0   2   1   4   5   24   6   30   切断・破損 0   0   1   3   13   27   14   30   接続間違い 0   0   0   0   2   4   2   4   三方活栓操作間違い 0   0   0   0   1   3   1   3   ルートクランプエラー 0   0   0   0   0   6   0   6   空気混入 0   0   0   0   0   1   0   1   誤作動 0   0   0   0   0   0   0   0   故障 0   0   0   0   0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   0   0   2   4   2   4   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 0   1   1   3   13   47   14   51   検査に関する項目 指示出し忘れ 2   3   0   0   4   6   6   9   指示遅延 0   0   0   0   4   11   4   11   対象患者指示間違い 0   0   0   0   3   9   3   9   指示検査の間違い 0   1   0   1   12   17   12   19   その他の検査の指示に関する内容 1   2   1   1   26   61   28   64   分析機器・器具管理 0   0   1   1   5   7   6   8   試薬管理 0   0   0   0   1   2   1   2   データ紛失 0   0   0   0   1   4   1   4   計算・入力・暗記 0   0   0   0   5   9   5   9   その他の検査の管理に関する内容 0   0   1   1   31   62   32   63   患者取違え 1   1   0   0   8   23   9   24   検体取違え 0   0   0   0   3   10   3   10   検体紛失 0   0   0   0   0   1   0   1   検査機器・器具の準備 0   0   0   0   4   20   4   20   検体破損 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の検査の準備に関する内容 1   5   3   5   46   109   50   119   患者取違え 1   2   0   0   19   47   20   49   検体取違え 0   0   1   1   6   21   7   22   試薬の間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   検体紛失 0   0   0   0   7   10   7   10   検査の手技・判定技術の間違い 1   2   1   1   17   39   19   42   検体採取時のミス 0   0   1   1   23   64   24   65   検体破損 0   0   0   0   3   5   3   5   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   1   1   1   1   データ取違え 0   0   0   0   1   12   1   12   結果報告 1   1   0   1   14   38   15   40   その他の検査の実施に関する内容 2   6   3   11   142   350   147   367   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   0   0   2   4   2   4   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   1   3   1   3   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   計画又は指示内容間違い 0   0   0   0   3   22   3   22   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   0   0   1   6   19   6   20   拘束・抑制 0   0   0   2   7   9   7   11   給食の内容の間違い 0   0   0   0   17   98   17   98   安静指示 0   0   0   0   5   18   5   18   禁食指示 0   0   0   0   7   16   7   16   外出・外泊許可 0   0   0   0   12   26   12   26   異物混入 0   0   0   0   1   22   1   22   転倒 1   4   7   29   289   1,082   297   1,115   転落 0   0   2   10   77   352   79   362   衝突 0   0   1   1   8   18   9   19   誤嚥 0   0   1   1   2   5   3   6   誤飲 0   0   0   0   1   5   1   5   誤配膳 0   0   0   0   6   29   6   29   遅延 0   0   0   1   4   15   4   16   実施忘れ 0   0   0   0   11   28   11   28   搬送先間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   患者間違い 0   0   0   0   11   25   11   25   延食忘れ 0   0   0   0   3   5   3   5   中止の忘れ 0   0   0   0   1   7   1   7   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   0   16   84   16   84   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   3   30   3   30   不必要行為の実施 0   0   0   1   3   11   3   12   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 1   5   3   4   73   213   77   222   その他 16   37   10   26   394   1,050   420   1,113   合計 83   266   105   326   3,275   9,572   3,463   10,164