ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2012年7月－9月（第31回報告書分） 事例情報の報告 QH-64　発生場面×影響度 発生場面×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2012年 7月〜9月 2012年 1月〜9月 (累計) 2012年 7月〜9月 2012年 1月〜9月 (累計) 2012年 7月〜9月 2012年 1月〜9月 (累計) 2012年 7月〜9月 2012年 1月〜9月 (累計) 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   1   1   7   13   8   14   オーダリングによる処方箋の作成 1   4   0   2   29   84   30   90   口頭による処方指示 0   0   0   0   3   8   3   8   手書きによる処方の変更 0   0   0   1   1   2   1   3   オーダリングによる処方の変更 0   1   0   1   12   24   12   26   口頭による処方の変更 0   0   0   1   1   5   1   6   その他の処方に関する場面 18   74   3   10   34   84   55   168   内服薬調剤 4   9   1   9   66   250   71   268   注射薬調剤 4   16   3   12   57   193   64   221   血液製剤調剤 0   0   1   1   2   7   3   8   外用薬調剤 0   0   0   0   8   24   8   24   その他の調剤に関する場面 2   4   0   0   32   41   34   45   内服薬製剤管理 0   0   0   0   8   23   8   23   注射薬製剤管理 3   6   0   4   17   42   20   52   血液製剤管理 0   0   1   1   2   3   3   4   外用薬製剤管理 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の製剤管理に関する場面 0   0   0   0   6   17   6   17   与薬準備 7   19   3   20   190   499   200   538   皮下・筋肉注射 1   1   0   2   55   143   56   146   静脈注射 0   3   6   11   81   207   87   221   動脈注射 0   0   0   0   1   5   1   5   末梢静脈点滴 2   3   2   7   129   327   133   337   中心静脈注射 0   2   3   4   47   112   50   118   内服 1   5   9   23   485   1,363   495   1,391   外用 1   1   0   1   17   59   18   61   坐剤 0   0   0   0   6   16   6   16   吸入 0   0   0   0   4   12   4   12   点鼻・点耳・点眼 0   0   1   1   18   34   19   35   その他与薬に関する場面 0   0   2   5   49   107   51   112   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   0   1   0   0   0   1   準備 1   2   0   3   2   5   3   10   実施 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   0   2   4   2   4   準備 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 0   1   0   0   0   1   0   2   その他の輸血準備に関する場面 0   3   1   1   0   5   1   9   実施 0   1   1   1   5   20   6   22   その他の輸血実施に関する場面 0   4   0   0   4   11   4   15   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   3   6   3   6   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   2   0   2   口頭による指示 0   0   0   1   2   4   2   5   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   1   4   1   4   口頭による指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の指示に関する場面 0   0   1   2   21   64   22   66   管理 1   4   1   5   14   36   16   45   その他の管理に関する場面 0   1   0   0   1   4   1   5   準備 1   3   1   2   14   37   16   42   その他の準備に関する場面 0   0   1   1   3   13   4   14   実施 1   6   4   14   44   155   49   175   その他の治療・処置に関する場面 0   0   0   0   7   23   7   23   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   1   0   1   口頭による指示 0   0   0   0   0   1   0   1   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の指示に関する場面 2   4   0   0   8   20   10   24   管理 1   6   1   4   19   51   21   61   準備 1   1   2   4   17   42   20   47   使用中 0   4   1   2   26   71   27   77   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   1   0   1   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   1   0   1   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   1   5   17   58   192   63   210   管理 1   3   2   11   53   167   56   181   準備 0   0   0   0   2   10   2   10   使用中 2   5   12   40   250   774   264   819   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   2   10   2   10   オーダリングによる指示の作成 1   2   1   2   17   47   19   51   口頭による指示 0   1   0   0   5   9   5   10   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   1   5   1   5   オーダリングによる指示の変更 1   1   0   0   2   5   3   6   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   2   0   2   その他の指示に関する場面 1   4   1   2   65   168   67   174   管理 0   0   2   2   35   73   37   75   準備 2   6   3   5   62   158   67   169   実施中 5   9   5   13   197   462   207   484   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   8   53   8   53   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   3   9   3   9   口頭による計画又は指示 0   0   0   0   2   5   2   5   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   5   109   5   109   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の計画又は指示に関する場面 0   0   4   9   129   381   133   390   管理 2   6   4   22   175   767   181   795   準備 0   0   1   1   37   130   38   131   実施中 0   3   5   18   210   693   215   714   その他 16   37   10   26   394   1,050   420   1,113   合計 83   266   105   326   3,275   9,572   3,463   10,164