医療事故情報収集・分析・提供事業
2012年7月－9月（第31回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告（報告月に基づいた集計）
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2012年
7月〜9月
2012年
1月〜9月
(累計)
2012年
7月〜9月
2012年
1月〜9月
(累計)
2012年
7月〜9月
2012年
1月〜9月
(累計)
2012年
7月〜9月
2012年
1月〜9月
(累計)
2012年
7月〜9月
2012年
1月〜9月
(累計)
2012年
7月〜9月
2012年
1月〜9月
(累計)
2012年
7月〜9月
2012年
1月〜9月
(累計)
2012年
7月〜9月
2012年
1月〜9月
(累計)
2012年
7月〜9月
2012年
1月〜9月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
30
83
3
3
50
138
7
22
13
39
11
33
74
158
19
50
207
526
観察を怠った
6
11
0
0
24
81
3
5
10
30
4
15
138
326
9
34
194
502
報告が遅れた（怠った）
2
3
0
0
4
9
2
2
0
1
0
4
11
26
3
7
22
52
記録などに不備があった
3
8
1
1
5
10
1
2
0
4
1
1
7
12
2
5
20
43
連携ができていなかった
11
29
2
2
22
57
6
9
6
21
3
9
57
135
8
24
115
286
患者への説明が不十分であった（怠った）
5
12
0
0
8
22
2
4
0
3
5
9
82
175
14
31
116
256
判断を誤った
8
23
0
0
43
130
2
3
14
38
4
15
82
235
17
38
170
482
ヒューマンファクター
知識が不足していた
11
33
0
0
9
28
5
12
3
9
2
4
45
108
12
23
87
217
技術・手技が未熟だった
3
7
0
0
30
84
3
7
9
25
3
10
34
82
6
13
88
228
勤務状況が繁忙だった
4
16
1
1
14
39
2
5
2
5
2
8
34
85
7
21
66
180
通常とは異なる身体的条件下にあった
3
4
0
0
5
15
1
2
0
2
0
1
5
14
1
2
15
40
通常とは異なる心理的条件下にあった
4
6
0
0
7
14
0
1
0
1
0
0
0
5
4
8
15
35
その他
3
8
2
2
24
45
0
1
7
13
1
3
12
49
7
21
56
142
環境・設備機器
コンピュータシステム
7
17
1
1
2
5
0
0
0
0
4
7
1
1
1
1
16
32
医薬品
9
26
0
0
3
10
0
0
0
1
0
1
4
11
2
4
18
53
医療機器
0
1
0
0
11
27
4
23
3
7
0
3
3
5
0
5
21
71
施設・設備
0
0
0
0
1
2
0
1
0
0
0
1
27
47
5
14
33
65
諸物品
0
1
0
0
6
12
0
5
3
11
0
0
10
25
0
1
19
55
患者側
2
3
0
0
30
69
0
2
6
17
5
10
159
401
19
54
221
556
その他
1
4
0
0
5
16
0
0
1
2
0
0
17
33
2
12
26
67
その他
教育・訓練
13
34
0
0
18
53
3
11
8
17
0
8
58
169
12
27
112
319
仕組み
1
6
0
0
4
17
4
4
1
1
2
6
8
16
3
6
23
56
ルールの不備
6
17
2
2
11
39
2
7
0
10
2
9
14
31
5
11
42
126
その他
6
11
0
0
51
128
3
6
10
20
12
25
22
68
20
71
124
329
合計
138
363
12
12
387
1,050
50
134
96
277
61
182
904
2,217
178
483
1,826
4,718
※「発生要因」は複数回答が可能である。