ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2012年4月－6月（第30回報告書分） 事例情報の報告 QH-64　発生場面×影響度 発生場面×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2012年 4月〜6月 2012年 1月〜6月 (累計) 2012年 4月〜6月 2012年 1月〜6月 (累計) 2012年 4月〜6月 2012年 1月〜6月 (累計) 2012年 4月〜6月 2012年 1月〜6月 (累計) 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   2   6   2   6   オーダリングによる処方箋の作成 2   3   0   2   25   55   27   60   口頭による処方指示 0   0   0   0   3   5   3   5   手書きによる処方の変更 0   0   1   1   1   1   2   2   オーダリングによる処方の変更 0   1   0   1   5   12   5   14   口頭による処方の変更 0   0   0   1   4   4   4   5   その他の処方に関する場面 44   56   4   7   23   50   71   113   内服薬調剤 4   5   5   8   71   184   80   197   注射薬調剤 7   12   6   9   69   136   82   157   血液製剤調剤 0   0   0   0   4   5   4   5   外用薬調剤 0   0   0   0   6   16   6   16   その他の調剤に関する場面 0   2   0   0   5   9   5   11   内服薬製剤管理 0   0   0   0   9   15   9   15   注射薬製剤管理 1   3   3   4   10   25   14   32   血液製剤管理 0   0   0   0   0   1   0   1   外用薬製剤管理 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の製剤管理に関する場面 0   0   0   0   5   11   5   11   与薬準備 8   12   12   17   149   309   169   338   皮下・筋肉注射 0   0   2   2   49   88   51   90   静脈注射 0   3   0   5   54   126   54   134   動脈注射 0   0   0   0   2   4   2   4   末梢静脈点滴 1   1   3   5   84   198   88   204   中心静脈注射 2   2   0   1   29   65   31   68   内服 1   4   7   14   396   878   404   896   外用 0   0   0   1   27   42   27   43   坐剤 0   0   0   0   7   10   7   10   吸入 0   0   0   0   5   8   5   8   点鼻・点耳・点眼 0   0   0   0   8   16   8   16   その他与薬に関する場面 0   0   1   3   21   58   22   61   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   0   1   0   0   0   1   準備 1   1   0   3   2   3   3   7   実施 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   0   0   2   0   2   準備 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 0   1   0   0   0   1   0   2   その他の輸血準備に関する場面 0   3   0   0   0   5   0   8   実施 0   1   0   0   8   15   8   16   その他の輸血実施に関する場面 3   4   0   0   2   7   5   11   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   3   0   3   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   2   2   2   2   口頭による指示 0   0   1   1   2   2   3   3   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   3   0   3   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   1   1   14   43   15   44   管理 2   3   1   4   7   22   10   29   その他の管理に関する場面 0   1   0   0   2   3   2   4   準備 0   2   1   1   9   23   10   26   その他の準備に関する場面 0   0   0   0   3   10   3   10   実施 1   5   3   10   29   111   33   126   その他の治療・処置に関する場面 0   0   0   0   6   16   6   16   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   1   0   1   口頭による指示 0   0   0   0   1   1   1   1   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   1   0   1   口頭による指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の指示に関する場面 1   2   0   0   8   12   9   14   管理 3   5   2   3   19   32   24   40   準備 0   0   0   2   7   25   7   27   使用中 1   4   0   1   16   45   17   50   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   1   3   12   72   134   75   147   管理 0   2   4   9   56   114   60   125   準備 0   0   0   0   2   8   2   8   使用中 1   3   9   28   226   524   236   555   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   3   8   3   8   オーダリングによる指示の作成 0   1   1   1   8   30   9   32   口頭による指示 1   1   0   0   1   4   2   5   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   4   0   4   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   1   3   1   3   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   2   0   2   その他の指示に関する場面 1   3   0   1   50   103   51   107   管理 0   0   0   0   17   38   17   38   準備 3   4   1   2   46   96   50   102   実施中 0   4   4   8   117   265   121   277   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   5   45   5   45   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   1   6   1   6   口頭による計画又は指示 0   0   0   0   3   3   3   3   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   22   104   22   104   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の計画又は指示に関する場面 0   0   2   5   137   252   139   257   管理 2   4   7   18   279   592   288   614   準備 0   0   0   0   31   93   31   93   実施中 2   3   9   13   148   483   159   499   その他 13   21   8   16   313   656   334   693   合計 105   183   101   221   2,753   6,297   2,959   6,701