医療事故情報収集・分析・提供事業
2012年4月－6月（第30回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告（報告月に基づいた集計）
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2012年
4月〜6月
2012年
1月〜6月
(累計)
2012年
4月〜6月
2012年
1月〜6月
(累計)
2012年
4月〜6月
2012年
1月〜6月
(累計)
2012年
4月〜6月
2012年
1月〜6月
(累計)
2012年
4月〜6月
2012年
1月〜6月
(累計)
2012年
4月〜6月
2012年
1月〜6月
(累計)
2012年
4月〜6月
2012年
1月〜6月
(累計)
2012年
4月〜6月
2012年
1月〜6月
(累計)
2012年
4月〜6月
2012年
1月〜6月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
25
53
0
0
45
88
7
15
9
26
11
22
44
84
18
31
159
319
観察を怠った
3
5
0
0
30
57
2
2
10
20
7
11
98
188
13
25
163
308
報告が遅れた（怠った）
1
1
0
0
4
5
0
0
1
1
1
4
6
15
1
4
14
30
記録などに不備があった
4
5
0
0
2
5
0
1
3
4
0
0
0
5
2
3
11
23
連携ができていなかった
10
18
0
0
19
35
1
3
8
15
3
6
31
78
7
16
79
171
患者への説明が不十分であった（怠った）
4
7
0
0
6
14
0
2
3
3
2
4
47
93
8
17
70
140
判断を誤った
6
15
0
0
46
87
0
1
16
24
5
11
63
153
9
21
145
312
ヒューマンファクター
知識が不足していた
8
22
0
0
13
19
3
7
4
6
2
2
33
63
3
11
66
130
技術・手技が未熟だった
2
4
0
0
31
54
2
4
9
16
3
7
24
48
2
7
73
140
勤務状況が繁忙だった
8
12
0
0
11
25
1
3
2
3
4
6
27
51
4
14
57
114
通常とは異なる身体的条件下にあった
1
1
0
0
8
10
1
1
1
2
1
1
3
9
0
1
15
25
通常とは異なる心理的条件下にあった
1
2
0
0
6
7
1
1
1
1
0
0
3
5
1
4
13
20
その他
3
5
0
0
13
21
0
1
2
6
0
2
15
37
8
14
41
86
環境・設備機器
コンピュータシステム
6
10
0
0
0
3
0
0
0
0
1
3
0
0
0
0
7
16
医薬品
6
17
0
0
3
7
0
0
0
1
0
1
1
7
0
2
10
35
医療機器
1
1
0
0
8
16
9
19
1
4
1
3
1
2
1
5
22
50
施設・設備
0
0
0
0
1
1
1
1
0
0
1
1
9
20
3
9
15
32
諸物品
0
1
0
0
3
6
0
5
2
8
0
0
9
15
0
1
14
36
患者側
0
1
0
0
21
39
1
2
7
11
1
5
111
242
18
35
159
335
その他
2
3
0
0
9
11
0
0
0
1
0
0
5
16
2
10
18
41
その他
教育・訓練
9
21
0
0
21
35
2
8
5
9
5
8
50
111
3
15
95
207
仕組み
3
5
0
0
7
13
0
0
0
0
0
4
4
8
1
3
15
33
ルールの不備
5
11
0
0
15
28
1
5
3
10
5
7
8
17
2
6
39
84
その他
3
5
0
0
45
77
2
3
5
10
1
13
17
46
23
51
96
205
合計
111
225
0
0
367
663
34
84
92
181
54
121
609
1,313
129
305
1,396
2,892
※「発生要因」は複数回答が可能である。