ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2012年1月-3月(第29回報告書分)
事例情報の報告
QH-65 事例の内容×影響度
事例の内容×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2012年
1月〜3月
2012年
1月〜3月
(累計)
2012年
1月〜3月
2012年
1月〜3月
(累計)
2012年
1月〜3月
2012年
1月〜3月
(累計)
2012年
1月〜3月
2012年
1月〜3月
(累計)
薬剤に関する項目
処方忘れ
1
1
3
3
76
76
80
80
処方遅延
0
0
0
0
2
2
2
2
処方量間違い
1
1
1
1
12
12
14
14
重複処方
0
0
0
0
8
8
8
8
禁忌薬剤の処方
0
0
1
1
3
3
4
4
対象患者処方間違い
0
0
0
0
2
2
2
2
処方薬剤間違い
0
0
0
0
5
5
5
5
処方単位間違い
0
0
0
0
2
2
2
2
投与方法処方間違い
1
1
0
0
6
6
7
7
その他の処方に関する内容
12
12
3
3
31
31
46
46
調剤忘れ
0
0
0
0
8
8
8
8
処方箋・注射箋鑑査間違い
0
0
1
1
9
9
10
10
秤量間違い調剤
0
0
0
0
7
7
7
7
数量間違い
1
1
1
1
42
42
44
44
分包間違い
0
0
1
1
11
11
12
12
規格間違い調剤
2
2
1
1
22
22
25
25
単位間違い調剤
2
2
0
0
2
2
4
4
薬剤取り違え調剤
3
3
5
5
44
44
52
52
説明文書の取り違え
0
0
0
0
1
1
1
1
交付患者間違い
0
0
0
0
9
9
9
9
薬剤・製剤の取り違え交付
0
0
0
0
5
5
5
5
期限切れ製剤の交付
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の調剤に関する内容
0
0
0
0
27
27
27
27
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
3
3
3
3
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の製剤管理に関する内容
2
2
1
1
28
28
31
31
過剰与薬準備
2
2
1
1
20
20
23
23
過少与薬準備
0
0
0
0
18
18
18
18
与薬時間・日付間違い
1
1
0
0
17
17
18
18
重複与薬
0
0
1
1
8
8
9
9
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
2
2
2
2
投与速度速すぎ
0
0
0
0
1
1
1
1
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
1
1
6
6
7
7
薬剤間違い
0
0
0
0
16
16
16
16
単位間違い
0
0
0
0
3
3
3
3
投与方法間違い
0
0
0
0
3
3
3
3
無投薬
0
0
0
0
26
26
26
26
混合間違い
0
0
1
1
3
3
4
4
その他の与薬準備に関する内容
1
1
1
1
53
53
55
55
過剰投与
0
0
1
1
75
75
76
76
過少投与
2
2
2
2
57
57
61
61
投与時間・日付間違い
0
0
1
1
77
77
78
78
重複投与
1
1
0
0
27
27
28
28
禁忌薬剤の投与
0
0
1
1
8
8
9
9
投与速度速すぎ
1
1
1
1
39
39
41
41
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
9
9
9
9
患者間違い
0
0
0
0
33
33
33
33
薬剤間違い
0
0
1
1
29
29
30
30
単位間違い
0
0
1
1
3
3
4
4
投与方法間違い
0
0
3
3
24
24
27
27
無投薬
0
0
1
1
241
241
242
242
その他の与薬に関する内容
1
1
2
2
99
99
102
102
輸血に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
指示量間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
重複指示
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の指示
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
指示薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
指示単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の指示出しに関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
未実施
0
0
0
0
0
0
0
0
検体取り違え
0
0
0
0
0
0
0
0
判定間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
結果記入・入力間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血検査に関する内容
1
1
0
0
2
2
3
3
未実施
0
0
0
0
0
0
0
0
過剰照射
0
0
0
0
0
0
0
0
過少照射
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
製剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の放射線照射に関する内容
0
0
0
0
0
0
0
0
薬袋・ボトルの記載間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
異物混入
0
0
0
0
0
0
0
0
細菌汚染
0
0
0
0
0
0
0
0
期限切れ製剤
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血管理に関する内容
1
1
0
0
0
0
1
1
過剰与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
過少与薬準備
0
0
0
0
0
0
0
0
与薬時間・日付間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
重複与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の与薬
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
2
2
0
0
0
0
2
2
薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
単位間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
投与方法間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
無投薬
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血準備に関する内容
1
1
3
3
6
6
10
10
過剰投与
0
0
0
0
1
1
1
1
過少投与
0
0
0
0
0
0
0
0
投与時間・日付間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
重複投与
0
0
0
0
0
0
0
0
禁忌薬剤の投与
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度速すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
投与速度遅すぎ
0
0
0
0
0
0
0
0
患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
薬剤間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
単位間違い
0
0
1
1
0
0
1
1
投与方法間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
無投薬
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の輸血実施に関する内容
1
1
0
0
11
11
12
12
治療・処置に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
治療・処置指示間違い
0
0
0
0
2
2
2
2
日程間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
時間間違い
0
0
0
0
3
3
3
3
その他の治療・処置の指示に関する内容
0
0
0
0
7
7
7
7
治療・処置の管理
0
0
3
3
9
9
12
12
その他の治療・処置の管理に関する内容
1
1
0
0
7
7
8
8
医療材料取り違え
0
0
0
0
2
2
2
2
患者体位の誤り
0
0
0
0
1
1
1
1
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
3
3
3
3
その他の治療・処置の準備に関する内容
2
2
0
0
18
18
20
20
患者間違い
0
0
0
0
2
2
2
2
部位取違え
0
0
0
0
1
1
1
1
方法(手技)の誤り
0
0
1
1
15
15
16
16
未実施・忘れ
0
0
1
1
25
25
26
26
中止・延期
0
0
0
0
0
0
0
0
日程・時間の誤り
0
0
0
0
4
4
4
4
順番の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
不必要行為の実施
0
0
0
0
6
6
6
6
誤嚥
0
0
0
0
0
0
0
0
誤飲
0
0
0
0
0
0
0
0
異物の体内残存
0
0
0
0
3
3
3
3
診察・治療・処置等その他の取違え
0
0
0
0
1
1
1
1
その他の治療・処置の実施に関する内容
5
5
5
5
55
55
65
65
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
1
1
0
0
1
1
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
使用方法指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0
0
0
0
4
4
4
4
保守・点検不良
0
0
0
0
2
2
2
2
保守・点検忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
使用中の点検・管理ミス
3
3
1
1
7
7
11
11
破損
0
0
0
0
3
3
3
3
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
1
1
0
0
3
3
4
4
組み立て
0
0
0
0
3
3
3
3
設定条件間違い
0
0
0
0
2
2
2
2
設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
電源入れ忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
警報設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
警報設定範囲間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
4
4
4
4
使用前の点検・管理ミス
0
0
0
0
2
2
2
2
破損
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
0
0
1
1
7
7
8
8
医療機器等・医療材料の不適切使用
2
2
1
1
15
15
18
18
誤作動
0
0
0
0
1
1
1
1
故障
0
0
0
0
2
2
2
2
破損
0
0
0
0
5
5
5
5
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0
0
0
0
6
6
6
6
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
指示遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
対象患者指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
使用方法指示間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0
0
1
1
4
4
5
5
点検忘れ
0
0
0
0
2
2
2
2
点検不良
0
0
0
0
1
1
1
1
使用中の点検・管理ミス
0
0
1
1
19
19
20
20
破損
1
1
3
3
3
3
7
7
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
1
1
2
2
24
24
27
27
組み立て
0
0
0
0
3
3
3
3
設定条件間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
設定忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
消毒・清潔操作の誤り
0
0
0
0
0
0
0
0
使用前の点検・管理ミス
0
0
0
0
0
0
0
0
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0
0
0
0
3
3
3
3
点滴漏れ
0
0
4
4
16
16
20
20
自己抜去
0
0
18
18
240
240
258
258
自然抜去
0
0
0
0
25
25
25
25
接続はずれ
0
0
1
1
23
23
24
24
未接続
0
0
0
0
2
2
2
2
閉塞
2
2
1
1
13
13
16
16
切断・破損
0
0
1
1
10
10
11
11
接続間違い
0
0
0
0
2
2
2
2
三方活栓操作間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
ルートクランプエラー
0
0
0
0
5
5
5
5
空気混入
0
0
0
0
0
0
0
0
誤作動
0
0
0
0
0
0
0
0
故障
0
0
0
0
0
0
0
0
ドレーン・チューブ類の不適切使用
0
0
0
0
1
1
1
1
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
1
1
1
1
27
27
29
29
検査に関する項目
指示出し忘れ
0
0
0
0
1
1
1
1
指示遅延
0
0
0
0
5
5
5
5
対象患者指示間違い
0
0
0
0
3
3
3
3
指示検査の間違い
1
1
0
0
4
4
5
5
その他の検査の指示に関する内容
1
1
0
0
24
24
25
25
分析機器・器具管理
0
0
0
0
1
1
1
1
試薬管理
0
0
0
0
0
0
0
0
データ紛失
0
0
0
0
2
2
2
2
計算・入力・暗記
0
0
0
0
2
2
2
2
その他の検査の管理に関する内容
0
0
0
0
10
10
10
10
患者取違え
0
0
0
0
9
9
9
9
検体取違え
0
0
0
0
5
5
5
5
検体紛失
0
0
0
0
1
1
1
1
検査機器・器具の準備
0
0
0
0
6
6
6
6
検体破損
0
0
0
0
0
0
0
0
その他の検査の準備に関する内容
1
1
1
1
34
34
36
36
患者取違え
1
1
0
0
21
21
22
22
検体取違え
0
0
0
0
6
6
6
6
試薬の間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
検体紛失
0
0
0
0
0
0
0
0
検査の手技・判定技術の間違い
1
1
0
0
12
12
13
13
検体採取時のミス
0
0
0
0
13
13
13
13
検体破損
0
0
0
0
1
1
1
1
検体のコンタミネーション
0
0
0
0
0
0
0
0
データ取違え
0
0
0
0
7
7
7
7
結果報告
0
0
0
0
10
10
10
10
その他の検査の実施に関する内容
3
3
5
5
132
132
140
140
療養上の世話に関する項目
計画忘れ又は指示出し忘れ
0
0
0
0
2
2
2
2
計画又は指示の遅延
0
0
0
0
0
0
0
0
計画又は指示の対象患者間違い
0
0
0
0
0
0
0
0
計画又は指示内容間違い
0
0
0
0
16
16
16
16
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
0
0
1
1
7
7
8
8
拘束・抑制
0
0
0
0
0
0
0
0
給食の内容の間違い
0
0
0
0
64
64
64
64
安静指示
0
0
0
0
6
6
6
6
禁食指示
0
0
0
0
5
5
5
5
外出・外泊許可
0
0
0
0
8
8
8
8
異物混入
0
0
0
0
16
16
16
16
転倒
1
1
14
14
498
498
513
513
転落
0
0
2
2
179
179
181
181
衝突
0
0
0
0
8
8
8
8
誤嚥
0
0
0
0
3
3
3
3
誤飲
0
0
0
0
1
1
1
1
誤配膳
0
0
0
0
15
15
15
15
遅延
0
0
0
0
6
6
6
6
実施忘れ
0
0
0
0
7
7
7
7
搬送先間違い
0
0
0
0
1
1
1
1
患者間違い
0
0
0
0
7
7
7
7
延食忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
中止の忘れ
0
0
0
0
6
6
6
6
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0
0
0
0
14
14
14
14
自己管理薬注入忘れ
0
0
0
0
0
0
0
0
自己管理薬取違え摂取
0
0
0
0
7
7
7
7
不必要行為の実施
0
0
0
0
5
5
5
5
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
2
2
1
1
71
71
74
74
その他
8
8
8
8
343
343
359
359
合計
78
78
120
120
3,544
3,544
3,742
3,742