ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2012年1月-3月(第29回報告書分)
事例情報の報告

QH-65 事例の内容×影響度

事例の内容×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2012年
1月〜3月
2012年
1月〜3月
(累計)
2012年
1月〜3月
2012年
1月〜3月
(累計)
2012年
1月〜3月
2012年
1月〜3月
(累計)
2012年
1月〜3月
2012年
1月〜3月
(累計)
薬剤に関する項目処方忘れ
1   1   3   3   76   76   80   80  
処方遅延
0   0   0   0   2   2   2   2  
処方量間違い
1   1   1   1   12   12   14   14  
重複処方
0   0   0   0   8   8   8   8  
禁忌薬剤の処方
0   0   1   1   3   3   4   4  
対象患者処方間違い
0   0   0   0   2   2   2   2  
処方薬剤間違い
0   0   0   0   5   5   5   5  
処方単位間違い
0   0   0   0   2   2   2   2  
投与方法処方間違い
1   1   0   0   6   6   7   7  
その他の処方に関する内容
12   12   3   3   31   31   46   46  
調剤忘れ
0   0   0   0   8   8   8   8  
処方箋・注射箋鑑査間違い
0   0   1   1   9   9   10   10  
秤量間違い調剤
0   0   0   0   7   7   7   7  
数量間違い
1   1   1   1   42   42   44   44  
分包間違い
0   0   1   1   11   11   12   12  
規格間違い調剤
2   2   1   1   22   22   25   25  
単位間違い調剤
2   2   0   0   2   2   4   4  
薬剤取り違え調剤
3   3   5   5   44   44   52   52  
説明文書の取り違え
0   0   0   0   1   1   1   1  
交付患者間違い
0   0   0   0   9   9   9   9  
薬剤・製剤の取り違え交付
0   0   0   0   5   5   5   5  
期限切れ製剤の交付
0   0   0   0   1   1   1   1  
その他の調剤に関する内容
0   0   0   0   27   27   27   27  
薬袋・ボトルの記載間違い
0   0   0   0   3   3   3   3  
異物混入
0   0   0   0   0   0   0   0  
細菌汚染
0   0   0   0   0   0   0   0  
期限切れ製剤
0   0   0   0   1   1   1   1  
その他の製剤管理に関する内容
2   2   1   1   28   28   31   31  
過剰与薬準備
2   2   1   1   20   20   23   23  
過少与薬準備
0   0   0   0   18   18   18   18  
与薬時間・日付間違い
1   1   0   0   17   17   18   18  
重複与薬
0   0   1   1   8   8   9   9  
禁忌薬剤の与薬
0   0   0   0   2   2   2   2  
投与速度速すぎ
0   0   0   0   1   1   1   1  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
0   0   1   1   6   6   7   7  
薬剤間違い
0   0   0   0   16   16   16   16  
単位間違い
0   0   0   0   3   3   3   3  
投与方法間違い
0   0   0   0   3   3   3   3  
無投薬
0   0   0   0   26   26   26   26  
混合間違い
0   0   1   1   3   3   4   4  
その他の与薬準備に関する内容
1   1   1   1   53   53   55   55  
過剰投与
0   0   1   1   75   75   76   76  
過少投与
2   2   2   2   57   57   61   61  
投与時間・日付間違い
0   0   1   1   77   77   78   78  
重複投与
1   1   0   0   27   27   28   28  
禁忌薬剤の投与
0   0   1   1   8   8   9   9  
投与速度速すぎ
1   1   1   1   39   39   41   41  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   9   9   9   9  
患者間違い
0   0   0   0   33   33   33   33  
薬剤間違い
0   0   1   1   29   29   30   30  
単位間違い
0   0   1   1   3   3   4   4  
投与方法間違い
0   0   3   3   24   24   27   27  
無投薬
0   0   1   1   241   241   242   242  
その他の与薬に関する内容
1   1   2   2   99   99   102   102  
輸血に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
指示遅延
0   0   0   0   0   0   0   0  
指示量間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
重複指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
禁忌薬剤の指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
指示薬剤間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
指示単位間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与方法指示間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示出しに関する内容
0   0   0   0   0   0   0   0  
未実施
0   0   0   0   0   0   0   0  
検体取り違え
0   0   0   0   0   0   0   0  
判定間違い
0   0   0   0   1   1   1   1  
結果記入・入力間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血検査に関する内容
1   1   0   0   2   2   3   3  
未実施
0   0   0   0   0   0   0   0  
過剰照射
0   0   0   0   0   0   0   0  
過少照射
0   0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
製剤間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の放射線照射に関する内容
0   0   0   0   0   0   0   0  
薬袋・ボトルの記載間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
異物混入
0   0   0   0   0   0   0   0  
細菌汚染
0   0   0   0   0   0   0   0  
期限切れ製剤
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血管理に関する内容
1   1   0   0   0   0   1   1  
過剰与薬準備
0   0   0   0   0   0   0   0  
過少与薬準備
0   0   0   0   0   0   0   0  
与薬時間・日付間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
重複与薬
0   0   0   0   0   0   0   0  
禁忌薬剤の与薬
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与速度速すぎ
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
2   2   0   0   0   0   2   2  
薬剤間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
単位間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与方法間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
無投薬
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血準備に関する内容
1   1   3   3   6   6   10   10  
過剰投与
0   0   0   0   1   1   1   1  
過少投与
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与時間・日付間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
重複投与
0   0   0   0   0   0   0   0  
禁忌薬剤の投与
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与速度速すぎ
0   0   0   0   0   0   0   0  
投与速度遅すぎ
0   0   0   0   0   0   0   0  
患者間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
薬剤間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
単位間違い
0   0   1   1   0   0   1   1  
投与方法間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
無投薬
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の輸血実施に関する内容
1   1   0   0   11   11   12   12  
治療・処置に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
指示遅延
0   0   0   0   0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
治療・処置指示間違い
0   0   0   0   2   2   2   2  
日程間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
時間間違い
0   0   0   0   3   3   3   3  
その他の治療・処置の指示に関する内容
0   0   0   0   7   7   7   7  
治療・処置の管理
0   0   3   3   9   9   12   12  
その他の治療・処置の管理に関する内容
1   1   0   0   7   7   8   8  
医療材料取り違え
0   0   0   0   2   2   2   2  
患者体位の誤り
0   0   0   0   1   1   1   1  
消毒・清潔操作の誤り
0   0   0   0   3   3   3   3  
その他の治療・処置の準備に関する内容
2   2   0   0   18   18   20   20  
患者間違い
0   0   0   0   2   2   2   2  
部位取違え
0   0   0   0   1   1   1   1  
方法(手技)の誤り
0   0   1   1   15   15   16   16  
未実施・忘れ
0   0   1   1   25   25   26   26  
中止・延期
0   0   0   0   0   0   0   0  
日程・時間の誤り
0   0   0   0   4   4   4   4  
順番の誤り
0   0   0   0   0   0   0   0  
不必要行為の実施
0   0   0   0   6   6   6   6  
誤嚥
0   0   0   0   0   0   0   0  
誤飲
0   0   0   0   0   0   0   0  
異物の体内残存
0   0   0   0   3   3   3   3  
診察・治療・処置等その他の取違え
0   0   0   0   1   1   1   1  
その他の治療・処置の実施に関する内容
5   5   5   5   55   55   65   65  
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
指示遅延
0   0   1   1   0   0   1   1  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
使用方法指示間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0   0   0   0   4   4   4   4  
保守・点検不良
0   0   0   0   2   2   2   2  
保守・点検忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
使用中の点検・管理ミス
3   3   1   1   7   7   11   11  
破損
0   0   0   0   3   3   3   3  
その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容
1   1   0   0   3   3   4   4  
組み立て
0   0   0   0   3   3   3   3  
設定条件間違い
0   0   0   0   2   2   2   2  
設定忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
電源入れ忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
警報設定忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
警報設定範囲間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
便宜上の警報解除後の再設定忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
消毒・清潔操作の誤り
0   0   0   0   4   4   4   4  
使用前の点検・管理ミス
0   0   0   0   2   2   2   2  
破損
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容
0   0   1   1   7   7   8   8  
医療機器等・医療材料の不適切使用
2   2   1   1   15   15   18   18  
誤作動
0   0   0   0   1   1   1   1  
故障
0   0   0   0   2   2   2   2  
破損
0   0   0   0   5   5   5   5  
その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容
0   0   0   0   6   6   6   6  
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
指示遅延
0   0   0   0   0   0   0   0  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
使用方法指示間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容
0   0   1   1   4   4   5   5  
点検忘れ
0   0   0   0   2   2   2   2  
点検不良
0   0   0   0   1   1   1   1  
使用中の点検・管理ミス
0   0   1   1   19   19   20   20  
破損
1   1   3   3   3   3   7   7  
その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容
1   1   2   2   24   24   27   27  
組み立て
0   0   0   0   3   3   3   3  
設定条件間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
設定忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
消毒・清潔操作の誤り
0   0   0   0   0   0   0   0  
使用前の点検・管理ミス
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容
0   0   0   0   3   3   3   3  
点滴漏れ
0   0   4   4   16   16   20   20  
自己抜去
0   0   18   18   240   240   258   258  
自然抜去
0   0   0   0   25   25   25   25  
接続はずれ
0   0   1   1   23   23   24   24  
未接続
0   0   0   0   2   2   2   2  
閉塞
2   2   1   1   13   13   16   16  
切断・破損
0   0   1   1   10   10   11   11  
接続間違い
0   0   0   0   2   2   2   2  
三方活栓操作間違い
0   0   0   0   1   1   1   1  
ルートクランプエラー
0   0   0   0   5   5   5   5  
空気混入
0   0   0   0   0   0   0   0  
誤作動
0   0   0   0   0   0   0   0  
故障
0   0   0   0   0   0   0   0  
ドレーン・チューブ類の不適切使用
0   0   0   0   1   1   1   1  
その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容
1   1   1   1   27   27   29   29  
検査に関する項目指示出し忘れ
0   0   0   0   1   1   1   1  
指示遅延
0   0   0   0   5   5   5   5  
対象患者指示間違い
0   0   0   0   3   3   3   3  
指示検査の間違い
1   1   0   0   4   4   5   5  
その他の検査の指示に関する内容
1   1   0   0   24   24   25   25  
分析機器・器具管理
0   0   0   0   1   1   1   1  
試薬管理
0   0   0   0   0   0   0   0  
データ紛失
0   0   0   0   2   2   2   2  
計算・入力・暗記
0   0   0   0   2   2   2   2  
その他の検査の管理に関する内容
0   0   0   0   10   10   10   10  
患者取違え
0   0   0   0   9   9   9   9  
検体取違え
0   0   0   0   5   5   5   5  
検体紛失
0   0   0   0   1   1   1   1  
検査機器・器具の準備
0   0   0   0   6   6   6   6  
検体破損
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の検査の準備に関する内容
1   1   1   1   34   34   36   36  
患者取違え
1   1   0   0   21   21   22   22  
検体取違え
0   0   0   0   6   6   6   6  
試薬の間違い
0   0   0   0   1   1   1   1  
検体紛失
0   0   0   0   0   0   0   0  
検査の手技・判定技術の間違い
1   1   0   0   12   12   13   13  
検体採取時のミス
0   0   0   0   13   13   13   13  
検体破損
0   0   0   0   1   1   1   1  
検体のコンタミネーション
0   0   0   0   0   0   0   0  
データ取違え
0   0   0   0   7   7   7   7  
結果報告
0   0   0   0   10   10   10   10  
その他の検査の実施に関する内容
3   3   5   5   132   132   140   140  
療養上の世話に関する項目計画忘れ又は指示出し忘れ
0   0   0   0   2   2   2   2  
計画又は指示の遅延
0   0   0   0   0   0   0   0  
計画又は指示の対象患者間違い
0   0   0   0   0   0   0   0  
計画又は指示内容間違い
0   0   0   0   16   16   16   16  
その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容
0   0   1   1   7   7   8   8  
拘束・抑制
0   0   0   0   0   0   0   0  
給食の内容の間違い
0   0   0   0   64   64   64   64  
安静指示
0   0   0   0   6   6   6   6  
禁食指示
0   0   0   0   5   5   5   5  
外出・外泊許可
0   0   0   0   8   8   8   8  
異物混入
0   0   0   0   16   16   16   16  
転倒
1   1   14   14   498   498   513   513  
転落
0   0   2   2   179   179   181   181  
衝突
0   0   0   0   8   8   8   8  
誤嚥
0   0   0   0   3   3   3   3  
誤飲
0   0   0   0   1   1   1   1  
誤配膳
0   0   0   0   15   15   15   15  
遅延
0   0   0   0   6   6   6   6  
実施忘れ
0   0   0   0   7   7   7   7  
搬送先間違い
0   0   0   0   1   1   1   1  
患者間違い
0   0   0   0   7   7   7   7  
延食忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
中止の忘れ
0   0   0   0   6   6   6   6  
自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ
0   0   0   0   14   14   14   14  
自己管理薬注入忘れ
0   0   0   0   0   0   0   0  
自己管理薬取違え摂取
0   0   0   0   7   7   7   7  
不必要行為の実施
0   0   0   0   5   5   5   5  
その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容
2   2   1   1   71   71   74   74  
その他
8   8   8   8   343   343   359   359  
合計
78   78   120   120   3,544   3,544   3,742   3,742