ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2012年1月－3月（第29回報告書分） 事例情報の報告 QH-64　発生場面×影響度 発生場面×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2012年 1月〜3月 2012年 1月〜3月 (累計) 2012年 1月〜3月 2012年 1月〜3月 (累計) 2012年 1月〜3月 2012年 1月〜3月 (累計) 2012年 1月〜3月 2012年 1月〜3月 (累計) 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   4   4   4   4   オーダリングによる処方箋の作成 1   1   2   2   30   30   33   33   口頭による処方指示 0   0   0   0   2   2   2   2   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 1   1   1   1   7   7   9   9   口頭による処方の変更 0   0   1   1   0   0   1   1   その他の処方に関する場面 12   12   3   3   27   27   42   42   内服薬調剤 1   1   3   3   113   113   117   117   注射薬調剤 5   5   3   3   67   67   75   75   血液製剤調剤 0   0   0   0   1   1   1   1   外用薬調剤 0   0   0   0   10   10   10   10   その他の調剤に関する場面 2   2   0   0   4   4   6   6   内服薬製剤管理 0   0   0   0   6   6   6   6   注射薬製剤管理 2   2   1   1   15   15   18   18   血液製剤管理 0   0   0   0   1   1   1   1   外用薬製剤管理 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の製剤管理に関する場面 0   0   0   0   6   6   6   6   与薬準備 4   4   5   5   160   160   169   169   皮下・筋肉注射 0   0   0   0   39   39   39   39   静脈注射 3   3   5   5   72   72   80   80   動脈注射 0   0   0   0   2   2   2   2   末梢静脈点滴 0   0   2   2   114   114   116   116   中心静脈注射 0   0   1   1   36   36   37   37   内服 3   3   7   7   482   482   492   492   外用 0   0   1   1   15   15   16   16   坐剤 0   0   0   0   3   3   3   3   吸入 0   0   0   0   3   3   3   3   点鼻・点耳・点眼 0   0   0   0   8   8   8   8   その他与薬に関する場面 0   0   2   2   37   37   39   39   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   1   1   0   0   1   1   準備 0   0   3   3   1   1   4   4   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   0   2   2   2   2   準備 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 1   1   0   0   1   1   2   2   その他の輸血準備に関する場面 3   3   0   0   5   5   8   8   実施 1   1   0   0   7   7   8   8   その他の輸血実施に関する場面 1   1   0   0   5   5   6   6   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   3   3   3   3   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   3   3   3   3   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   29   29   29   29   管理 1   1   3   3   15   15   19   19   その他の管理に関する場面 1   1   0   0   1   1   2   2   準備 2   2   0   0   14   14   16   16   その他の準備に関する場面 0   0   0   0   7   7   7   7   実施 4   4   7   7   82   82   93   93   その他の治療・処置に関する場面 0   0   0   0   10   10   10   10   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 1   1   0   0   4   4   5   5   管理 2   2   1   1   13   13   16   16   準備 0   0   2   2   18   18   20   20   使用中 3   3   1   1   29   29   33   33   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 1   1   9   9   62   62   72   72   管理 2   2   5   5   58   58   65   65   準備 0   0   0   0   6   6   6   6   使用中 2   2   19   19   298   298   319   319   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   5   5   5   5   オーダリングによる指示の作成 1   1   0   0   22   22   23   23   口頭による指示 0   0   0   0   3   3   3   3   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   4   4   4   4   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   2   2   2   2   口頭による指示の変更 0   0   0   0   2   2   2   2   その他の指示に関する場面 2   2   1   1   53   53   56   56   管理 0   0   0   0   21   21   21   21   準備 1   1   1   1   50   50   52   52   実施中 4   4   4   4   148   148   156   156   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   40   40   40   40   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   5   5   5   5   口頭による計画又は指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   82   82   82   82   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の計画又は指示に関する場面 0   0   3   3   115   115   118   118   管理 2   2   11   11   313   313   326   326   準備 0   0   0   0   62   62   62   62   実施中 1   1   4   4   335   335   340   340   その他 8   8   8   8   343   343   359   359   合計 78   78   120   120   3,544   3,544   3,742   3,742