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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2011年10月－12月（第28回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2011年
10月〜12月
| 2011年
1月〜12月
(累計)
| 2011年
10月〜12月
| 2011年
1月〜12月
(累計)
| 2011年
10月〜12月
| 2011年
1月〜12月
(累計)
| 2011年
10月〜12月
| 2011年
1月〜12月
(累計)
| 2011年
10月〜12月
| 2011年
1月〜12月
(累計)
| 2011年
10月〜12月
| 2011年
1月〜12月
(累計)
| 2011年
10月〜12月
| 2011年
1月〜12月
(累計)
| 2011年
10月〜12月
| 2011年
1月〜12月
(累計)
| 2011年
10月〜12月
| 2011年
1月〜12月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 3,123
| 11,700
| 32
| 131
| 170
| 766
| 149
| 619
| 445
| 1,804
| 411
| 1,559
| 542
| 1,961
| 345
| 1,469
| 5,217
| 20,009
|
観察を怠った
| 513
| 1,753
| 5
| 25
| 43
| 201
| 32
| 164
| 545
| 2,246
| 29
| 136
| 587
| 2,372
| 88
| 417
| 1,842
| 7,314
|
報告が遅れた（怠った）
| 118
| 421
| 4
| 10
| 20
| 63
| 4
| 22
| 17
| 71
| 22
| 99
| 15
| 66
| 30
| 127
| 230
| 879
|
記録などに不備があった
| 169
| 555
| 1
| 3
| 9
| 48
| 4
| 12
| 6
| 19
| 21
| 83
| 5
| 31
| 33
| 110
| 248
| 861
|
連携ができていなかった
| 618
| 2,275
| 8
| 47
| 58
| 231
| 28
| 107
| 128
| 578
| 106
| 376
| 155
| 617
| 137
| 533
| 1,238
| 4,764
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 268
| 901
| 1
| 8
| 13
| 46
| 2
| 12
| 164
| 642
| 23
| 106
| 436
| 1,775
| 79
| 281
| 986
| 3,771
|
判断を誤った
| 460
| 1,671
| 6
| 30
| 51
| 208
| 25
| 81
| 354
| 1,407
| 61
| 244
| 468
| 1,825
| 98
| 394
| 1,523
| 5,860
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 430
| 1,553
| 10
| 27
| 50
| 157
| 35
| 136
| 62
| 204
| 47
| 198
| 79
| 274
| 44
| 177
| 757
| 2,726
|
技術・手技が未熟だった
| 252
| 922
| 4
| 14
| 41
| 182
| 25
| 99
| 76
| 340
| 28
| 113
| 64
| 248
| 36
| 120
| 526
| 2,038
|
勤務状況が繁忙だった
| 865
| 3,160
| 5
| 41
| 27
| 147
| 22
| 123
| 228
| 869
| 105
| 392
| 266
| 989
| 141
| 540
| 1,659
| 6,261
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 47
| 162
| 1
| 2
| 2
| 20
| 3
| 9
| 10
| 48
| 10
| 31
| 20
| 80
| 4
| 38
| 97
| 390
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 295
| 1,182
| 6
| 27
| 13
| 75
| 12
| 48
| 58
| 268
| 48
| 207
| 59
| 234
| 65
| 322
| 556
| 2,363
|
その他
| 448
| 1,508
| 8
| 28
| 32
| 107
| 29
| 89
| 105
| 373
| 72
| 228
| 98
| 351
| 65
| 409
| 857
| 3,093
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 167
| 510
| 3
| 8
| 7
| 31
| 5
| 21
| 5
| 27
| 18
| 93
| 9
| 37
| 51
| 170
| 265
| 897
|
医薬品
| 327
| 1,250
| 1
| 2
| 6
| 32
| 1
| 5
| 5
| 16
| 7
| 18
| 10
| 27
| 9
| 31
| 366
| 1,381
|
医療機器
| 26
| 116
| 0
| 3
| 20
| 68
| 56
| 206
| 24
| 86
| 15
| 40
| 14
| 34
| 12
| 52
| 167
| 605
|
施設・設備
| 22
| 87
| 2
| 4
| 1
| 11
| 4
| 17
| 17
| 68
| 2
| 20
| 61
| 275
| 9
| 53
| 118
| 535
|
諸物品
| 25
| 96
| 1
| 3
| 7
| 27
| 14
| 38
| 29
| 100
| 7
| 26
| 37
| 162
| 12
| 47
| 132
| 499
|
患者側
| 204
| 597
| 1
| 1
| 10
| 29
| 1
| 12
| 124
| 508
| 9
| 35
| 341
| 1,368
| 17
| 60
| 707
| 2,610
|
その他
| 92
| 364
| 3
| 9
| 1
| 19
| 7
| 20
| 18
| 73
| 17
| 58
| 47
| 154
| 20
| 130
| 205
| 827
|
| その他 | 教育・訓練
| 423
| 1,430
| 6
| 20
| 22
| 103
| 27
| 96
| 69
| 249
| 32
| 122
| 99
| 422
| 52
| 207
| 730
| 2,649
|
仕組み
| 91
| 372
| 2
| 3
| 2
| 16
| 7
| 21
| 5
| 26
| 12
| 40
| 8
| 51
| 10
| 53
| 137
| 582
|
ルールの不備
| 176
| 644
| 5
| 21
| 13
| 56
| 9
| 55
| 18
| 73
| 26
| 109
| 19
| 81
| 18
| 71
| 284
| 1,110
|
その他
| 279
| 1,034
| 8
| 17
| 41
| 142
| 18
| 53
| 125
| 402
| 54
| 232
| 133
| 416
| 111
| 544
| 769
| 2,840
|
合計
| 9,438
| 34,263
| 123
| 484
| 659
| 2,785
| 519
| 2,065
| 2,637
| 10,497
| 1,182
| 4,565
| 3,572
| 13,850
| 1,486
| 6,355
| 19,616
| 74,864
|
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