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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2011年10月-12月(第28回報告書分) 事例情報の報告
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発生場面×影響度
| 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
| 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
| 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
| 合計
|
2011年 10月〜12月
| 2011年 1月〜12月 (累計)
| 2011年 10月〜12月
| 2011年 1月〜12月 (累計)
| 2011年 10月〜12月
| 2011年 1月〜12月 (累計)
| 2011年 10月〜12月
| 2011年 1月〜12月 (累計)
|
薬剤に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 7
| 23
| 7
| 23
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 3
| 11
| 4
| 17
| 43
| 141
| 50
| 169
|
口頭による処方指示
| 1
| 1
| 0
| 1
| 1
| 7
| 2
| 9
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 2
| 4
| 11
| 4
| 13
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 16
| 38
| 16
| 38
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 8
| 3
| 8
|
その他の処方に関する場面
| 27
| 81
| 1
| 3
| 25
| 91
| 53
| 175
|
内服薬調剤
| 4
| 37
| 5
| 20
| 100
| 479
| 109
| 536
|
注射薬調剤
| 4
| 24
| 5
| 23
| 83
| 309
| 92
| 356
|
血液製剤調剤
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 1
| 2
| 2
|
外用薬調剤
| 0
| 3
| 0
| 1
| 15
| 57
| 15
| 61
|
その他の調剤に関する場面
| 2
| 4
| 1
| 3
| 9
| 23
| 12
| 30
|
内服薬製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 2
| 6
| 28
| 6
| 30
|
注射薬製剤管理
| 1
| 1
| 1
| 2
| 9
| 53
| 11
| 56
|
血液製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 6
| 2
| 6
|
外用薬製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 8
| 4
| 8
|
その他の製剤管理に関する場面
| 0
| 0
| 1
| 1
| 5
| 30
| 6
| 31
|
与薬準備
| 5
| 13
| 3
| 33
| 244
| 839
| 252
| 885
|
皮下・筋肉注射
| 0
| 0
| 3
| 5
| 49
| 214
| 52
| 219
|
静脈注射
| 2
| 7
| 2
| 16
| 94
| 390
| 98
| 413
|
動脈注射
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 10
| 3
| 10
|
末梢静脈点滴
| 2
| 9
| 4
| 15
| 133
| 572
| 139
| 596
|
中心静脈注射
| 0
| 2
| 2
| 10
| 52
| 215
| 54
| 227
|
内服
| 7
| 16
| 11
| 28
| 433
| 1,655
| 451
| 1,699
|
外用
| 0
| 0
| 0
| 0
| 23
| 107
| 23
| 107
|
坐剤
| 0
| 0
| 0
| 1
| 3
| 22
| 3
| 23
|
吸入
| 0
| 0
| 0
| 1
| 5
| 19
| 5
| 20
|
点鼻・点耳・点眼
| 0
| 0
| 2
| 2
| 9
| 44
| 11
| 46
|
その他与薬に関する場面
| 0
| 0
| 2
| 5
| 23
| 87
| 25
| 92
|
輸血に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 1
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 0
| 1
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 0
| 0
| 1
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 1
|
準備
| 2
| 2
| 0
| 2
| 0
| 1
| 2
| 5
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
その他の輸血検査に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 2
| 2
| 2
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の放射線照射に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
製剤の交付
| 0
| 2
| 0
| 0
| 2
| 7
| 2
| 9
|
その他の輸血準備に関する場面
| 0
| 2
| 0
| 0
| 4
| 22
| 4
| 24
|
実施
| 0
| 1
| 1
| 7
| 7
| 34
| 8
| 42
|
その他の輸血実施に関する場面
| 2
| 5
| 0
| 1
| 2
| 17
| 4
| 23
|
治療・処置に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 4
| 1
| 4
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 10
| 4
| 10
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 2
| 1
| 7
| 1
| 9
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 4
| 2
| 4
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 5
| 3
| 5
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 1
| 12
| 68
| 12
| 69
|
管理
| 1
| 6
| 1
| 6
| 20
| 67
| 22
| 79
|
その他の管理に関する場面
| 1
| 1
| 0
| 1
| 4
| 15
| 5
| 17
|
準備
| 2
| 8
| 0
| 6
| 16
| 58
| 18
| 72
|
その他の準備に関する場面
| 0
| 1
| 2
| 2
| 2
| 10
| 4
| 13
|
実施
| 3
| 10
| 0
| 14
| 64
| 267
| 67
| 291
|
その他の治療・処置に関する場面
| 0
| 1
| 0
| 11
| 17
| 64
| 17
| 76
|
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 0
| 0
| 1
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 0
| 3
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 2
| 1
| 2
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
その他の指示に関する場面
| 1
| 8
| 1
| 2
| 4
| 26
| 6
| 36
|
管理
| 0
| 1
| 7
| 10
| 19
| 64
| 26
| 75
|
準備
| 0
| 1
| 3
| 11
| 16
| 62
| 19
| 74
|
使用中
| 0
| 2
| 1
| 7
| 24
| 143
| 25
| 152
|
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 1
| 2
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 7
| 10
| 33
| 70
| 256
| 80
| 296
|
管理
| 10
| 12
| 4
| 19
| 61
| 318
| 75
| 349
|
準備
| 1
| 1
| 0
| 0
| 3
| 8
| 4
| 9
|
使用中
| 1
| 11
| 11
| 42
| 257
| 999
| 269
| 1,052
|
検査に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 5
| 17
| 5
| 17
|
オーダリングによる指示の作成
| 1
| 2
| 1
| 1
| 16
| 45
| 18
| 48
|
口頭による指示
| 1
| 1
| 0
| 0
| 2
| 12
| 3
| 13
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 1
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 6
| 2
| 6
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 0
| 3
|
その他の指示に関する場面
| 1
| 3
| 0
| 1
| 50
| 194
| 51
| 198
|
管理
| 1
| 3
| 0
| 1
| 34
| 132
| 35
| 136
|
準備
| 3
| 4
| 1
| 4
| 57
| 213
| 61
| 221
|
実施中
| 4
| 9
| 2
| 20
| 169
| 656
| 175
| 685
|
療養上の場面に関する項目 | 手書きによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 10
| 15
| 10
| 15
|
オーダリングによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 6
| 12
| 6
| 12
|
口頭による計画又は指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 9
| 0
| 9
|
手書きによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 2
| 2
| 2
|
オーダリングによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 23
| 29
| 23
| 29
|
口頭による計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 5
| 2
| 5
|
その他の計画又は指示に関する場面
| 0
| 4
| 4
| 18
| 127
| 430
| 131
| 452
|
管理
| 0
| 3
| 7
| 39
| 329
| 1,548
| 336
| 1,590
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 3
| 34
| 170
| 34
| 173
|
実施中
| 3
| 10
| 6
| 21
| 280
| 968
| 289
| 999
|
その他
| 13
| 34
| 8
| 34
| 324
| 1,349
| 345
| 1,417
|
合計
| 109
| 366
| 118
| 514
| 3,497
| 13,854
| 3,724
| 14,734
|
|
|
|
|
|
| | |