ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2011年7月-9月(第27回報告書分)
事例情報の報告

QH-64 発生場面×影響度

発生場面×影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計
2011年
7月〜9月
2011年
1月〜9月
(累計)
2011年
7月〜9月
2011年
1月〜9月
(累計)
2011年
7月〜9月
2011年
1月〜9月
(累計)
2011年
7月〜9月
2011年
1月〜9月
(累計)
薬剤に関する項目手書きによる処方箋の作成
0   0   0   0   3   16   3   16  
オーダリングによる処方箋の作成
2   8   2   13   21   98   25   119  
口頭による処方指示
0   0   0   1   4   6   4   7  
手書きによる処方の変更
0   0   2   2   1   7   3   9  
オーダリングによる処方の変更
0   0   0   0   5   22   5   22  
口頭による処方の変更
0   0   0   0   2   5   2   5  
その他の処方に関する場面
1   54   1   2   26   66   28   122  
内服薬調剤
4   33   4   15   112   379   120   427  
注射薬調剤
2   20   3   18   74   226   79   264  
血液製剤調剤
0   0   0   0   0   0   0   0  
外用薬調剤
1   3   0   1   17   42   18   46  
その他の調剤に関する場面
0   2   0   2   0   14   0   18  
内服薬製剤管理
0   0   0   2   14   22   14   24  
注射薬製剤管理
0   0   1   1   22   44   23   45  
血液製剤管理
0   0   0   0   1   4   1   4  
外用薬製剤管理
0   0   0   0   2   4   2   4  
その他の製剤管理に関する場面
0   0   0   0   10   25   10   25  
与薬準備
2   8   6   30   243   595   251   633  
皮下・筋肉注射
0   0   0   2   56   165   56   167  
静脈注射
2   5   4   14   102   296   108   315  
動脈注射
0   0   0   0   3   7   3   7  
末梢静脈点滴
4   7   2   11   155   439   161   457  
中心静脈注射
0   2   3   8   51   163   54   173  
内服
3   9   3   17   426   1,222   432   1,248  
外用
0   0   0   0   33   84   33   84  
坐剤
0   0   0   1   8   19   8   20  
吸入
0   0   0   1   4   14   4   15  
点鼻・点耳・点眼
0   0   0   0   12   35   12   35  
その他与薬に関する場面
0   0   0   3   23   64   23   67  
輸血に関する項目手書きによる処方箋の作成
0   1   0   0   0   0   0   1  
オーダリングによる処方箋の作成
1   1   0   0   0   0   1   1  
口頭による処方指示
0   0   0   0   0   0   0   0  
手書きによる処方の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる処方の変更
0   0   0   1   0   0   0   1  
口頭による処方の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の処方に関する場面
0   0   0   0   0   0   0   0  
準備
0   0   0   2   0   1   0   3  
実施
0   0   0   0   1   1   1   1  
その他の輸血検査に関する場面
0   0   0   0   0   0   0   0  
準備
0   0   0   0   0   0   0   0  
実施
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の放射線照射に関する場面
0   0   0   0   1   1   1   1  
製剤の交付
2   2   0   0   3   5   5   7  
その他の輸血準備に関する場面
0   2   0   0   3   18   3   20  
実施
0   1   1   6   12   27   13   34  
その他の輸血実施に関する場面
0   3   0   1   7   15   7   19  
治療・処置に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   2   3   2   3  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   0   6   0   6  
口頭による指示
0   0   0   2   1   6   1   8  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   2   0   2  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   2   2   2   2  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   2   2   2   2  
その他の指示に関する場面
0   0   0   1   25   56   25   57  
管理
0   5   2   5   20   47   22   57  
その他の管理に関する場面
0   0   0   1   6   11   6   12  
準備
1   6   1   6   12   42   14   54  
その他の準備に関する場面
0   1   0   0   1   8   1   9  
実施
1   7   7   14   70   203   78   224  
その他の治療・処置に関する場面
0   1   4   11   17   47   21   59  
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   1   0   0   0   1  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   1   3   1   3  
口頭による指示
0   0   0   0   1   1   1   1  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   1   0   1  
その他の指示に関する場面
0   7   0   1   9   22   9   30  
管理
0   1   0   3   8   45   8   49  
準備
1   1   4   8   15   46   20   55  
使用中
0   2   3   6   37   119   40   127  
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の作成
0   0   0   0   0   1   0   1  
口頭による指示
0   0   0   1   0   0   0   1  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
その他の指示に関する場面
4   7   10   23   73   186   87   216  
管理
0   2   5   15   78   257   83   274  
準備
0   0   0   0   0   5   0   5  
使用中
3   10   11   31   241   742   255   783  
検査に関する項目手書きによる指示の作成
0   0   0   0   3   12   3   12  
オーダリングによる指示の作成
0   1   0   0   8   29   8   30  
口頭による指示
0   0   0   0   3   10   3   10  
手書きによる指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる指示の変更
0   0   0   0   1   4   1   4  
口頭による指示の変更
0   0   0   0   0   3   0   3  
その他の指示に関する場面
0   2   1   1   54   144   55   147  
管理
0   2   1   1   37   98   38   101  
準備
0   1   0   3   55   156   55   160  
実施中
3   5   6   18   181   487   190   510  
療養上の世話に関する項目手書きによる計画又は指示の作成
0   0   0   0   4   5   4   5  
オーダリングによる計画又は指示の作成
0   0   0   0   3   6   3   6  
口頭による計画又は指示
0   0   0   0   7   9   7   9  
手書きによる計画又は指示の変更
0   0   0   0   0   0   0   0  
オーダリングによる計画又は指示の変更
0   0   0   0   2   6   2   6  
口頭による計画又は指示の変更
0   0   0   0   2   3   2   3  
その他の計画又は指示に関する場面
1   4   4   14   112   303   117   321  
管理
1   3   8   32   412   1,219   421   1,254  
準備
0   0   0   3   52   136   52   139  
実施中
1   7   4   15   260   688   265   710  
その他
4   21   10   26   379   1,025   393   1,072  
合計
44   257   113   396   3,653   10,357   3,810   11,010