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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2011年7月-9月(第27回報告書分) 事例情報の報告
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発生場面×影響度
| 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
| 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる
| 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
| 合計
|
2011年 7月〜9月
| 2011年 1月〜9月 (累計)
| 2011年 7月〜9月
| 2011年 1月〜9月 (累計)
| 2011年 7月〜9月
| 2011年 1月〜9月 (累計)
| 2011年 7月〜9月
| 2011年 1月〜9月 (累計)
|
薬剤に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 16
| 3
| 16
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 2
| 8
| 2
| 13
| 21
| 98
| 25
| 119
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 0
| 1
| 4
| 6
| 4
| 7
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 2
| 2
| 1
| 7
| 3
| 9
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 5
| 22
| 5
| 22
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 5
| 2
| 5
|
その他の処方に関する場面
| 1
| 54
| 1
| 2
| 26
| 66
| 28
| 122
|
内服薬調剤
| 4
| 33
| 4
| 15
| 112
| 379
| 120
| 427
|
注射薬調剤
| 2
| 20
| 3
| 18
| 74
| 226
| 79
| 264
|
血液製剤調剤
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
外用薬調剤
| 1
| 3
| 0
| 1
| 17
| 42
| 18
| 46
|
その他の調剤に関する場面
| 0
| 2
| 0
| 2
| 0
| 14
| 0
| 18
|
内服薬製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 2
| 14
| 22
| 14
| 24
|
注射薬製剤管理
| 0
| 0
| 1
| 1
| 22
| 44
| 23
| 45
|
血液製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 4
| 1
| 4
|
外用薬製剤管理
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 4
| 2
| 4
|
その他の製剤管理に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 10
| 25
| 10
| 25
|
与薬準備
| 2
| 8
| 6
| 30
| 243
| 595
| 251
| 633
|
皮下・筋肉注射
| 0
| 0
| 0
| 2
| 56
| 165
| 56
| 167
|
静脈注射
| 2
| 5
| 4
| 14
| 102
| 296
| 108
| 315
|
動脈注射
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 7
| 3
| 7
|
末梢静脈点滴
| 4
| 7
| 2
| 11
| 155
| 439
| 161
| 457
|
中心静脈注射
| 0
| 2
| 3
| 8
| 51
| 163
| 54
| 173
|
内服
| 3
| 9
| 3
| 17
| 426
| 1,222
| 432
| 1,248
|
外用
| 0
| 0
| 0
| 0
| 33
| 84
| 33
| 84
|
坐剤
| 0
| 0
| 0
| 1
| 8
| 19
| 8
| 20
|
吸入
| 0
| 0
| 0
| 1
| 4
| 14
| 4
| 15
|
点鼻・点耳・点眼
| 0
| 0
| 0
| 0
| 12
| 35
| 12
| 35
|
その他与薬に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 3
| 23
| 64
| 23
| 67
|
輸血に関する項目 | 手書きによる処方箋の作成
| 0
| 1
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
|
オーダリングによる処方箋の作成
| 1
| 1
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
|
口頭による処方指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
手書きによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 0
| 0
| 1
|
口頭による処方の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の処方に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 1
| 0
| 3
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 1
|
その他の輸血検査に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
実施
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の放射線照射に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 1
|
製剤の交付
| 2
| 2
| 0
| 0
| 3
| 5
| 5
| 7
|
その他の輸血準備に関する場面
| 0
| 2
| 0
| 0
| 3
| 18
| 3
| 20
|
実施
| 0
| 1
| 1
| 6
| 12
| 27
| 13
| 34
|
その他の輸血実施に関する場面
| 0
| 3
| 0
| 1
| 7
| 15
| 7
| 19
|
治療・処置に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 3
| 2
| 3
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 6
| 0
| 6
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 2
| 1
| 6
| 1
| 8
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 0
| 2
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 2
| 2
| 2
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 2
| 2
| 2
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 1
| 25
| 56
| 25
| 57
|
管理
| 0
| 5
| 2
| 5
| 20
| 47
| 22
| 57
|
その他の管理に関する場面
| 0
| 0
| 0
| 1
| 6
| 11
| 6
| 12
|
準備
| 1
| 6
| 1
| 6
| 12
| 42
| 14
| 54
|
その他の準備に関する場面
| 0
| 1
| 0
| 0
| 1
| 8
| 1
| 9
|
実施
| 1
| 7
| 7
| 14
| 70
| 203
| 78
| 224
|
その他の治療・処置に関する場面
| 0
| 1
| 4
| 11
| 17
| 47
| 21
| 59
|
医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 0
| 0
| 1
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 3
| 1
| 3
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 1
| 1
| 1
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 7
| 0
| 1
| 9
| 22
| 9
| 30
|
管理
| 0
| 1
| 0
| 3
| 8
| 45
| 8
| 49
|
準備
| 1
| 1
| 4
| 8
| 15
| 46
| 20
| 55
|
使用中
| 0
| 2
| 3
| 6
| 37
| 119
| 40
| 127
|
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 1
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 1
| 0
| 0
| 0
| 1
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
その他の指示に関する場面
| 4
| 7
| 10
| 23
| 73
| 186
| 87
| 216
|
管理
| 0
| 2
| 5
| 15
| 78
| 257
| 83
| 274
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 5
| 0
| 5
|
使用中
| 3
| 10
| 11
| 31
| 241
| 742
| 255
| 783
|
検査に関する項目 | 手書きによる指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 12
| 3
| 12
|
オーダリングによる指示の作成
| 0
| 1
| 0
| 0
| 8
| 29
| 8
| 30
|
口頭による指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 10
| 3
| 10
|
手書きによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 1
| 4
| 1
| 4
|
口頭による指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 0
| 3
|
その他の指示に関する場面
| 0
| 2
| 1
| 1
| 54
| 144
| 55
| 147
|
管理
| 0
| 2
| 1
| 1
| 37
| 98
| 38
| 101
|
準備
| 0
| 1
| 0
| 3
| 55
| 156
| 55
| 160
|
実施中
| 3
| 5
| 6
| 18
| 181
| 487
| 190
| 510
|
療養上の世話に関する項目 | 手書きによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 4
| 5
| 4
| 5
|
オーダリングによる計画又は指示の作成
| 0
| 0
| 0
| 0
| 3
| 6
| 3
| 6
|
口頭による計画又は指示
| 0
| 0
| 0
| 0
| 7
| 9
| 7
| 9
|
手書きによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
| 0
|
オーダリングによる計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 6
| 2
| 6
|
口頭による計画又は指示の変更
| 0
| 0
| 0
| 0
| 2
| 3
| 2
| 3
|
その他の計画又は指示に関する場面
| 1
| 4
| 4
| 14
| 112
| 303
| 117
| 321
|
管理
| 1
| 3
| 8
| 32
| 412
| 1,219
| 421
| 1,254
|
準備
| 0
| 0
| 0
| 3
| 52
| 136
| 52
| 139
|
実施中
| 1
| 7
| 4
| 15
| 260
| 688
| 265
| 710
|
その他
| 4
| 21
| 10
| 26
| 379
| 1,025
| 393
| 1,072
|
合計
| 44
| 257
| 113
| 396
| 3,653
| 10,357
| 3,810
| 11,010
|
|
|
|
|
|
| | |