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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2011年7月-9月(第27回報告書分) 事例情報の報告
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発生要因
| 2011年7月〜9月
| 2011年1月〜9月 (累計)
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件数
| %
| 件数
| %
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当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 5,154
| 25.7
| 14,792
| 26.8
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観察を怠った
| 2,017
| 10.1
| 5,472
| 9.9
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報告が遅れた(怠った)
| 247
| 1.2
| 649
| 1.2
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記録などに不備があった
| 215
| 1.1
| 613
| 1.1
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連携ができていなかった
| 1,305
| 6.5
| 3,526
| 6.4
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患者への説明が不十分であった(怠った)
| 1,070
| 5.3
| 2,785
| 5.0
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判断を誤った
| 1,598
| 8.0
| 4,337
| 7.8
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ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 762
| 3.8
| 1,969
| 3.6
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技術・手技が未熟だった
| 581
| 2.9
| 1,512
| 2.7
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勤務状況が繁忙だった
| 1,658
| 8.3
| 4,602
| 8.3
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通常とは異なる身体的条件下にあった
| 93
| 0.5
| 293
| 0.5
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 711
| 3.5
| 1,807
| 3.3
|
その他
| 773
| 3.9
| 2,236
| 4.0
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環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 223
| 1.1
| 632
| 1.1
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医薬品
| 330
| 1.6
| 1,015
| 1.8
|
医療機器
| 148
| 0.7
| 438
| 0.8
|
施設・設備
| 163
| 0.8
| 417
| 0.8
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諸物品
| 135
| 0.7
| 367
| 0.7
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患者側
| 673
| 3.4
| 1,903
| 3.4
|
その他
| 227
| 1.1
| 622
| 1.1
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その他 | 教育・訓練
| 677
| 3.4
| 1,919
| 3.5
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仕組み
| 168
| 0.8
| 445
| 0.8
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ルールの不備
| 286
| 1.4
| 826
| 1.5
|
その他
| 812
| 4.1
| 2,071
| 3.7
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合計
| 20,026
| 100.0
| 55,248
| 100.0
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