医療事故情報収集・分析・提供事業
2011年7月－9月（第27回報告書分）
報告義務対象医療機関からの報告（報告月に基づいた集計）
QA-71-A 発生要因×事故の概要
発生要因×事故の概要
薬剤
輸血
治療・処置
医療機器等
ドレーン・チューブ
検査
療養上の世話
その他
合計
2011年
7月〜9月
2011年
1月〜9月
(累計)
2011年
7月〜9月
2011年
1月〜9月
(累計)
2011年
7月〜9月
2011年
1月〜9月
(累計)
2011年
7月〜9月
2011年
1月〜9月
(累計)
2011年
7月〜9月
2011年
1月〜9月
(累計)
2011年
7月〜9月
2011年
1月〜9月
(累計)
2011年
7月〜9月
2011年
1月〜9月
(累計)
2011年
7月〜9月
2011年
1月〜9月
(累計)
2011年
7月〜9月
2011年
1月〜9月
(累計)
当事者の行動に関わる要因
確認を怠った
36
137
1
5
50
126
17
42
21
77
11
34
59
157
15
43
210
621
観察を怠った
6
22
0
0
12
49
6
10
16
104
1
8
117
340
13
45
171
578
報告が遅れた（怠った）
0
0
0
0
1
7
0
1
1
5
1
4
7
18
1
2
11
37
記録などに不備があった
1
6
0
0
3
11
0
2
0
1
2
4
4
13
1
3
11
40
連携ができていなかった
11
36
1
4
15
45
5
14
7
20
4
15
37
80
10
26
90
240
患者への説明が不十分であった（怠った）
0
14
0
0
8
34
1
2
3
13
1
5
57
188
15
29
85
285
判断を誤った
8
28
0
1
33
104
4
7
23
107
7
18
80
238
6
26
161
529
ヒューマンファクター
知識が不足していた
15
55
0
0
7
25
9
17
9
30
2
11
28
84
4
19
74
241
技術・手技が未熟だった
2
7
0
0
22
73
6
14
13
36
2
7
12
60
4
10
61
207
勤務状況が繁忙だった
6
28
0
1
10
23
2
3
6
15
2
6
23
66
3
11
52
153
通常とは異なる身体的条件下にあった
1
4
1
1
0
6
0
0
0
0
0
0
6
15
0
1
8
27
通常とは異なる心理的条件下にあった
1
2
0
1
4
14
1
2
2
2
1
3
4
8
1
3
14
35
その他
4
10
0
0
12
38
0
6
2
12
3
10
19
58
8
22
48
156
環境・設備機器
コンピュータシステム
2
22
0
1
0
5
0
1
0
0
0
6
1
2
3
6
6
43
医薬品
15
35
0
0
1
4
1
1
0
0
0
1
1
5
0
1
18
47
医療機器
1
4
0
0
5
16
32
56
6
16
0
1
4
7
2
6
50
106
施設・設備
0
1
0
0
3
6
2
2
2
3
0
0
15
52
5
14
27
78
諸物品
1
1
0
0
3
13
2
3
7
17
0
2
2
13
1
2
16
51
患者側
1
6
0
0
9
35
1
2
5
22
1
6
122
287
13
43
152
401
その他
0
0
0
0
5
16
2
5
2
7
1
5
12
38
7
15
29
86
その他
教育・訓練
15
61
1
1
15
47
7
22
19
74
1
16
45
160
5
21
108
402
仕組み
4
9
0
0
3
11
2
5
0
3
3
7
5
8
3
7
20
50
ルールの不備
11
27
1
1
7
27
2
6
2
14
3
8
11
37
4
11
41
131
その他
4
23
0
1
34
110
14
18
5
20
6
24
25
69
23
58
111
323
合計
145
538
5
17
262
845
116
241
151
598
52
201
696
2,003
147
424
1,574
4,867
※「発生要因」は複数回答が可能である。