ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2011年4月－6月（第26回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2011年 4月〜6月 2011年 1月〜6月 (累計) 2011年 4月〜6月 2011年 1月〜6月 (累計) 2011年 4月〜6月 2011年 1月〜6月 (累計) 2011年 4月〜6月 2011年 1月〜6月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 0   0   0   1   56   106   56   107   処方遅延 0   0   0   0   1   3   1   3   処方量間違い 2   4   2   4   21   33   25   41   重複処方 0   0   0   1   1   4   1   5   禁忌薬剤の処方 0   2   2   3   4   8   6   13   対象患者処方間違い 0   0   0   0   5   9   5   9   処方薬剤間違い 0   0   2   3   19   24   21   27   処方単位間違い 0   0   0   0   1   3   1   3   投与方法処方間違い 0   0   0   0   8   18   8   18   その他の処方に関する内容 27   53   1   2   39   70   67   125   調剤忘れ 1   1   1   2   20   40   22   43   処方箋・注射箋鑑査間違い 4   4   2   4   15   33   21   41   秤量間違い調剤 0   0   0   0   5   9   5   9   数量間違い 16   18   2   2   38   71   56   91   分包間違い 1   2   1   1   8   16   10   19   規格間違い調剤 2   2   0   0   26   49   28   51   単位間違い調剤 0   0   0   2   4   9   4   11   薬剤取り違え調剤 7   9   3   4   58   111   68   124   説明文書の取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   交付患者間違い 0   0   0   0   3   9   3   9   薬剤・製剤の取り違え交付 0   3   0   0   14   19   14   22   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の調剤に関する内容 5   8   7   7   38   71   50   86   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   1   1   2   1   3   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の製剤管理に関する内容 2   6   3   7   37   61   42   74   過剰与薬準備 0   0   2   3   16   29   18   32   過少与薬準備 0   1   2   2   15   40   17   43   与薬時間・日付間違い 0   0   1   1   12   35   13   36   重複与薬 0   2   0   0   2   5   2   7   禁忌薬剤の与薬 0   0   2   2   1   2   3   4   投与速度速すぎ 0   2   0   0   2   9   2   11   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   1   3   1   3   患者間違い 1   1   1   3   12   23   14   27   薬剤間違い 0   0   1   4   19   36   20   40   単位間違い 0   0   0   1   0   5   0   6   投与方法間違い 0   0   0   0   4   9   4   9   無投薬 2   2   1   1   29   63   32   66   混合間違い 0   0   2   2   10   19   12   21   その他の与薬準備に関する内容 4   4   5   9   58   108   67   121   過剰投与 2   3   4   7   81   160   87   170   過少投与 0   0   0   1   65   145   65   146   投与時間・日付間違い 0   0   0   1   91   177   91   178   重複投与 0   0   0   0   20   38   20   38   禁忌薬剤の投与 0   0   0   1   7   16   7   17   投与速度速すぎ 0   0   5   6   57   111   62   117   投与速度遅すぎ 0   0   1   1   19   37   20   38   患者間違い 1   3   0   0   21   46   22   49   薬剤間違い 0   0   1   1   40   83   41   84   単位間違い 0   0   0   0   7   13   7   13   投与方法間違い 0   0   1   2   28   66   29   68   無投薬 0   0   5   9   221   410   226   419   その他の与薬に関する内容 0   0   3   12   100   187   103   199   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   1   1   1   1   指示量間違い 0   0   0   1   0   1   0   2   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 1   1   0   0   0   0   1   1   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   検体取り違え 0   0   0   0   1   1   1   1   判定間違い 0   0   0   1   0   0   0   1   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する内容 0   0   0   2   0   1   0   3   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   0   0   2   2   2   2   過剰与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の輸血準備に関する内容 1   3   0   0   5   13   6   16   過剰投与 0   0   0   0   0   0   0   0   過少投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   1   2   1   2   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   2   0   2   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   無投薬 0   0   0   0   2   2   2   2   その他の輸血実施に関する内容 1   3   0   5   5   13   6   21   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   2   3   2   3   指示遅延 0   0   0   0   1   2   1   2   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   治療・処置指示間違い 0   0   0   1   3   8   3   9   日程間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   時間間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   その他の治療・処置の指示に関する内容 0   0   1   1   4   9   5   10   治療・処置の管理 0   2   1   3   6   18   7   23   その他の治療・処置の管理に関する内容 0   1   0   1   4   13   4   15   医療材料取り違え 0   0   1   1   2   4   3   5   患者体位の誤り 0   0   0   0   1   2   1   2   消毒・清潔操作の誤り 0   1   1   1   1   3   2   5   その他の治療・処置の準備に関する内容 2   5   1   4   17   25   20   34   患者間違い 0   0   0   0   1   5   1   5   部位取違え 0   1   0   0   1   1   1   2   方法（手技）の誤り 0   0   0   1   21   37   21   38   未実施・忘れ 2   2   1   2   16   31   19   35   中止・延期 0   0   0   0   1   3   1   3   日程・時間の誤り 0   0   0   0   4   10   4   10   順番の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   不必要行為の実施 0   0   0   0   1   2   1   2   誤嚥 0   0   0   0   0   0   0   0   誤飲 0   0   0   0   1   1   1   1   異物の体内残存 0   0   0   0   4   11   4   11   診察・治療・処置等その他の取違え 0   1   0   0   0   3   0   4   その他の治療・処置の実施に関する内容 2   5   5   11   48   85   55   101   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   1   0   1   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 0   1   0   3   2   4   2   8   保守・点検不良 0   0   0   0   1   4   1   4   保守・点検忘れ 0   0   0   1   0   0   0   1   使用中の点検・管理ミス 0   0   1   2   12   26   13   28   破損 0   1   0   0   1   3   1   4   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 0   0   0   0   7   9   7   9   組み立て 0   0   0   0   7   12   7   12   設定条件間違い 0   0   0   2   1   5   1   7   設定忘れ 0   0   0   0   0   2   0   2   電源入れ忘れ 0   0   0   0   1   4   1   4   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   1   1   1   1   使用前の点検・管理ミス 0   0   1   1   4   11   5   12   破損 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   0   0   1   4   11   4   12   医療機器等・医療材料の不適切使用 0   0   0   0   17   25   17   25   誤作動 0   0   0   0   5   8   5   8   故障 0   0   0   0   4   4   4   4   破損 1   1   0   0   10   12   11   13   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 4   7   2   2   10   22   16   31   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   0   1   0   1   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   1   1   3   5   4   6   点検忘れ 0   0   0   0   1   4   1   4   点検不良 0   0   0   0   1   2   1   2   使用中の点検・管理ミス 1   2   3   5   28   67   32   74   破損 0   0   0   1   7   12   7   13   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 0   0   3   5   37   77   40   82   組み立て 0   0   0   0   2   2   2   2   設定条件間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   1   1   1   1   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   0   0   1   2   1   2   点滴漏れ 0   0   1   1   3   6   4   7   自己抜去 1   3   11   18   215   414   227   435   自然抜去 1   2   1   4   25   60   27   66   接続はずれ 1   2   0   0   37   55   38   57   未接続 0   0   0   0   2   3   2   3   閉塞 0   0   2   3   5   15   7   18   切断・破損 1   1   2   2   15   27   18   30   接続間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   三方活栓操作間違い 0   0   0   1   1   2   1   3   ルートクランプエラー 0   0   1   2   1   3   2   5   空気混入 0   0   0   0   0   0   0   0   誤作動 0   0   0   0   0   1   0   1   故障 0   0   0   0   0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   0   0   5   7   5   7   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 0   2   1   1   18   33   19   36   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   3   5   3   5   指示遅延 0   0   0   0   1   1   1   1   対象患者指示間違い 0   0   0   0   10   14   10   14   指示検査の間違い 0   0   0   0   6   11   6   11   その他の検査の指示に関する内容 0   1   0   0   20   36   20   37   分析機器・器具管理 0   0   0   0   1   4   1   4   試薬管理 0   0   0   0   1   1   1   1   データ紛失 0   0   0   0   0   1   0   1   計算・入力・暗記 0   0   0   0   5   8   5   8   その他の検査の管理に関する内容 2   2   0   0   31   47   33   49   患者取違え 0   0   0   0   8   10   8   10   検体取違え 0   0   1   1   8   13   9   14   検体紛失 0   0   0   0   2   2   2   2   検査機器・器具の準備 0   0   0   0   5   8   5   8   検体破損 0   0   0   0   2   3   2   3   その他の検査の準備に関する内容 0   2   1   2   37   66   38   70   患者取違え 0   0   0   2   18   27   18   29   検体取違え 0   0   0   1   5   13   5   14   試薬の間違い 0   0   1   1   2   2   3   3   検体紛失 0   0   0   2   5   6   5   8   検査の手技・判定技術の間違い 0   0   1   1   16   28   17   29   検体採取時のミス 0   0   0   0   19   35   19   35   検体破損 0   0   0   0   2   7   2   7   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   0   0   0   0   データ取違え 0   0   0   1   8   16   8   17   結果報告 0   0   0   0   20   42   20   42   その他の検査の実施に関する内容 3   3   2   4   107   195   112   202   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   0   0   1   1   1   1   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   1   1   1   1   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   1   2   1   2   計画又は指示内容間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   0   0   0   4   4   4   4   拘束・抑制 0   0   0   0   2   5   2   5   給食の内容の間違い 0   0   0   3   20   43   20   46   安静指示 0   0   0   0   11   15   11   15   禁食指示 0   0   0   0   6   8   6   8   外出・外泊許可 0   0   0   0   7   11   7   11   異物混入 0   0   0   0   5   8   5   8   転倒 0   3   12   25   419   878   431   906   転落 3   3   5   7   152   342   160   352   衝突 0   0   0   0   7   11   7   11   誤嚥 0   1   1   1   2   4   3   6   誤飲 0   0   0   1   0   2   0   3   誤配膳 0   1   0   0   15   25   15   26   遅延 0   0   0   0   1   2   1   2   実施忘れ 0   0   0   0   8   14   8   14   搬送先間違い 0   0   0   0   0   3   0   3   患者間違い 0   0   0   0   8   14   8   14   延食忘れ 0   0   0   0   1   2   1   2   中止の忘れ 0   0   0   0   2   3   2   3   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   0   2   3   2   3   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   0   0   0   0   不必要行為の実施 0   0   0   0   2   3   2   3   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 1   3   7   11   64   116   72   130   その他 3   17   8   16   340   646   351   679   合計 108   213   143   283   3,438   6,704   3,689   7,200