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ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
2011年1月－3月（第25回報告書分）
事例情報の報告
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発生要因×事例の概要
| 薬剤
| 輸血
| 治療・処置
| 医療機器等
| ドレーン・チューブ
| 検査
| 療養上の世話
| その他
| 合計
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2011年
1月〜3月
| 2011年
1月〜3月
(累計)
| 2011年
1月〜3月
| 2011年
1月〜3月
(累計)
| 2011年
1月〜3月
| 2011年
1月〜3月
(累計)
| 2011年
1月〜3月
| 2011年
1月〜3月
(累計)
| 2011年
1月〜3月
| 2011年
1月〜3月
(累計)
| 2011年
1月〜3月
| 2011年
1月〜3月
(累計)
| 2011年
1月〜3月
| 2011年
1月〜3月
(累計)
| 2011年
1月〜3月
| 2011年
1月〜3月
(累計)
| 2011年
1月〜3月
| 2011年
1月〜3月
(累計)
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| 当事者の行動に関わる要因 | 確認を怠った
| 2,652
| 2,652
| 35
| 35
| 212
| 212
| 164
| 164
| 384
| 384
| 333
| 333
| 398
| 398
| 328
| 328
| 4,506
| 4,506
|
観察を怠った
| 368
| 368
| 5
| 5
| 62
| 62
| 44
| 44
| 518
| 518
| 27
| 27
| 558
| 558
| 87
| 87
| 1,669
| 1,669
|
報告が遅れた（怠った）
| 85
| 85
| 3
| 3
| 14
| 14
| 5
| 5
| 15
| 15
| 25
| 25
| 16
| 16
| 29
| 29
| 192
| 192
|
記録などに不備があった
| 105
| 105
| 1
| 1
| 16
| 16
| 2
| 2
| 2
| 2
| 17
| 17
| 11
| 11
| 24
| 24
| 178
| 178
|
連携ができていなかった
| 486
| 486
| 11
| 11
| 72
| 72
| 22
| 22
| 127
| 127
| 81
| 81
| 150
| 150
| 112
| 112
| 1,061
| 1,061
|
患者への説明が不十分であった（怠った）
| 189
| 189
| 1
| 1
| 10
| 10
| 3
| 3
| 124
| 124
| 20
| 20
| 424
| 424
| 48
| 48
| 819
| 819
|
判断を誤った
| 373
| 373
| 9
| 9
| 62
| 62
| 16
| 16
| 299
| 299
| 58
| 58
| 426
| 426
| 87
| 87
| 1,330
| 1,330
|
| ヒューマンファクター | 知識が不足していた
| 326
| 326
| 6
| 6
| 39
| 39
| 25
| 25
| 43
| 43
| 52
| 52
| 73
| 73
| 41
| 41
| 605
| 605
|
技術・手技が未熟だった
| 210
| 210
| 4
| 4
| 46
| 46
| 19
| 19
| 70
| 70
| 23
| 23
| 56
| 56
| 19
| 19
| 447
| 447
|
勤務状況が繁忙だった
| 688
| 688
| 12
| 12
| 45
| 45
| 32
| 32
| 187
| 187
| 87
| 87
| 253
| 253
| 117
| 117
| 1,421
| 1,421
|
通常とは異なる身体的条件下にあった
| 41
| 41
| 1
| 1
| 4
| 4
| 1
| 1
| 9
| 9
| 7
| 7
| 23
| 23
| 11
| 11
| 97
| 97
|
通常とは異なる心理的条件下にあった
| 263
| 263
| 6
| 6
| 22
| 22
| 12
| 12
| 52
| 52
| 38
| 38
| 50
| 50
| 77
| 77
| 520
| 520
|
その他
| 333
| 333
| 8
| 8
| 32
| 32
| 23
| 23
| 64
| 64
| 42
| 42
| 72
| 72
| 67
| 67
| 641
| 641
|
| 環境・設備機器 | コンピュータシステム
| 123
| 123
| 1
| 1
| 6
| 6
| 3
| 3
| 5
| 5
| 19
| 19
| 6
| 6
| 45
| 45
| 208
| 208
|
医薬品
| 305
| 305
| 1
| 1
| 8
| 8
| 0
| 0
| 3
| 3
| 4
| 4
| 3
| 3
| 9
| 9
| 333
| 333
|
医療機器
| 34
| 34
| 3
| 3
| 26
| 26
| 33
| 33
| 24
| 24
| 6
| 6
| 4
| 4
| 7
| 7
| 137
| 137
|
施設・設備
| 15
| 15
| 1
| 1
| 2
| 2
| 1
| 1
| 11
| 11
| 8
| 8
| 80
| 80
| 11
| 11
| 129
| 129
|
諸物品
| 31
| 31
| 1
| 1
| 10
| 10
| 10
| 10
| 18
| 18
| 4
| 4
| 44
| 44
| 15
| 15
| 133
| 133
|
患者側
| 129
| 129
| 0
| 0
| 6
| 6
| 1
| 1
| 132
| 132
| 6
| 6
| 308
| 308
| 15
| 15
| 597
| 597
|
その他
| 84
| 84
| 1
| 1
| 4
| 4
| 2
| 2
| 14
| 14
| 14
| 14
| 42
| 42
| 34
| 34
| 195
| 195
|
| その他 | 教育・訓練
| 285
| 285
| 4
| 4
| 33
| 33
| 16
| 16
| 48
| 48
| 27
| 27
| 107
| 107
| 49
| 49
| 569
| 569
|
仕組み
| 87
| 87
| 1
| 1
| 6
| 6
| 1
| 1
| 4
| 4
| 14
| 14
| 16
| 16
| 8
| 8
| 137
| 137
|
ルールの不備
| 130
| 130
| 6
| 6
| 21
| 21
| 13
| 13
| 20
| 20
| 24
| 24
| 21
| 21
| 15
| 15
| 250
| 250
|
その他
| 222
| 222
| 6
| 6
| 29
| 29
| 10
| 10
| 64
| 64
| 50
| 50
| 103
| 103
| 130
| 130
| 614
| 614
|
合計
| 7,564
| 7,564
| 127
| 127
| 787
| 787
| 458
| 458
| 2,237
| 2,237
| 986
| 986
| 3,244
| 3,244
| 1,385
| 1,385
| 16,788
| 16,788
|
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