ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2011年1月－3月（第25回報告書分） 事例情報の報告 QH-65　事例の内容×影響度 事例の内容×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2011年 1月〜3月 2011年 1月〜3月 (累計) 2011年 1月〜3月 2011年 1月〜3月 (累計) 2011年 1月〜3月 2011年 1月〜3月 (累計) 2011年 1月〜3月 2011年 1月〜3月 (累計) 薬剤に関する項目 処方忘れ 0   0   1   1   50   50   51   51   処方遅延 0   0   0   0   2   2   2   2   処方量間違い 2   2   2   2   12   12   16   16   重複処方 0   0   1   1   3   3   4   4   禁忌薬剤の処方 2   2   1   1   4   4   7   7   対象患者処方間違い 0   0   0   0   4   4   4   4   処方薬剤間違い 0   0   1   1   5   5   6   6   処方単位間違い 0   0   0   0   2   2   2   2   投与方法処方間違い 0   0   0   0   10   10   10   10   その他の処方に関する内容 26   26   1   1   31   31   58   58   調剤忘れ 0   0   1   1   20   20   21   21   処方箋・注射箋鑑査間違い 0   0   2   2   18   18   20   20   秤量間違い調剤 0   0   0   0   4   4   4   4   数量間違い 2   2   0   0   33   33   35   35   分包間違い 1   1   0   0   8   8   9   9   規格間違い調剤 0   0   0   0   23   23   23   23   単位間違い調剤 0   0   2   2   5   5   7   7   薬剤取り違え調剤 2   2   1   1   53   53   56   56   説明文書の取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   交付患者間違い 0   0   0   0   6   6   6   6   薬剤・製剤の取り違え交付 3   3   0   0   5   5   8   8   期限切れ製剤の交付 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の調剤に関する内容 3   3   0   0   33   33   36   36   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   1   1   1   1   2   2   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の製剤管理に関する内容 4   4   4   4   24   24   32   32   過剰与薬準備 0   0   1   1   13   13   14   14   過少与薬準備 1   1   0   0   25   25   26   26   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   23   23   23   23   重複与薬 2   2   0   0   3   3   5   5   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   1   1   1   1   投与速度速すぎ 2   2   0   0   7   7   9   9   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   2   2   2   2   患者間違い 0   0   2   2   11   11   13   13   薬剤間違い 0   0   3   3   17   17   20   20   単位間違い 0   0   1   1   5   5   6   6   投与方法間違い 0   0   0   0   5   5   5   5   無投薬 0   0   0   0   34   34   34   34   混合間違い 0   0   0   0   9   9   9   9   その他の与薬準備に関する内容 0   0   4   4   50   50   54   54   過剰投与 1   1   3   3   79   79   83   83   過少投与 0   0   1   1   80   80   81   81   投与時間・日付間違い 0   0   1   1   86   86   87   87   重複投与 0   0   0   0   18   18   18   18   禁忌薬剤の投与 0   0   1   1   9   9   10   10   投与速度速すぎ 0   0   1   1   54   54   55   55   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   18   18   18   18   患者間違い 2   2   0   0   25   25   27   27   薬剤間違い 0   0   0   0   43   43   43   43   単位間違い 0   0   0   0   6   6   6   6   投与方法間違い 0   0   1   1   38   38   39   39   無投薬 0   0   4   4   189   189   193   193   その他の与薬に関する内容 0   0   9   9   87   87   96   96   輸血に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   指示量間違い 0   0   1   1   1   1   2   2   重複指示 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の指示 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   指示単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示出しに関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   検体取り違え 0   0   0   0   0   0   0   0   判定間違い 0   0   1   1   0   0   1   1   結果記入・入力間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する内容 0   0   2   2   1   1   3   3   未実施 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰照射 0   0   0   0   0   0   0   0   過少照射 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   薬袋・ボトルの記載間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   異物混入 0   0   0   0   0   0   0   0   細菌汚染 0   0   0   0   0   0   0   0   期限切れ製剤 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血管理に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   過剰与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   過少与薬準備 0   0   0   0   0   0   0   0   与薬時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の与薬 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   0   0   0   0   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血準備に関する内容 2   2   0   0   8   8   10   10   過剰投与 0   0   0   0   0   0   0   0   過少投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与時間・日付間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   重複投与 0   0   0   0   0   0   0   0   禁忌薬剤の投与 0   0   0   0   0   0   0   0   投与速度速すぎ 0   0   0   0   1   1   1   1   投与速度遅すぎ 0   0   0   0   2   2   2   2   患者間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   薬剤間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   単位間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   投与方法間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   無投薬 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血実施に関する内容 2   2   5   5   8   8   15   15   治療・処置に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   1   1   1   1   指示遅延 0   0   0   0   1   1   1   1   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   治療・処置指示間違い 0   0   1   1   5   5   6   6   日程間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   時間間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の治療・処置の指示に関する内容 0   0   0   0   5   5   5   5   治療・処置の管理 2   2   2   2   12   12   16   16   その他の治療・処置の管理に関する内容 1   1   1   1   9   9   11   11   医療材料取り違え 0   0   0   0   2   2   2   2   患者体位の誤り 0   0   0   0   1   1   1   1   消毒・清潔操作の誤り 1   1   0   0   2   2   3   3   その他の治療・処置の準備に関する内容 3   3   3   3   8   8   14   14   患者間違い 0   0   0   0   4   4   4   4   部位取違え 1   1   0   0   0   0   1   1   方法（手技）の誤り 0   0   1   1   16   16   17   17   未実施・忘れ 0   0   1   1   15   15   16   16   中止・延期 0   0   0   0   2   2   2   2   日程・時間の誤り 0   0   0   0   6   6   6   6   順番の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   不必要行為の実施 0   0   0   0   1   1   1   1   誤嚥 0   0   0   0   0   0   0   0   誤飲 0   0   0   0   0   0   0   0   異物の体内残存 0   0   0   0   7   7   7   7   診察・治療・処置等その他の取違え 1   1   0   0   3   3   4   4   その他の治療・処置の実施に関する内容 3   3   6   6   37   37   46   46   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   1   1   1   1   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 1   1   3   3   2   2   6   6   保守・点検不良 0   0   0   0   3   3   3   3   保守・点検忘れ 0   0   1   1   0   0   1   1   使用中の点検・管理ミス 0   0   1   1   14   14   15   15   破損 1   1   0   0   2   2   3   3   その他の医療機器等・医療材料の管理に関する内容 0   0   0   0   2   2   2   2   組み立て 0   0   0   0   5   5   5   5   設定条件間違い 0   0   2   2   4   4   6   6   設定忘れ 0   0   0   0   2   2   2   2   電源入れ忘れ 0   0   0   0   3   3   3   3   警報設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   警報設定範囲間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   便宜上の警報解除後の再設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   7   7   7   7   破損 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の医療機器等・医療材料の準備に関する内容 0   0   1   1   7   7   8   8   医療機器等・医療材料の不適切使用 0   0   0   0   8   8   8   8   誤作動 0   0   0   0   3   3   3   3   故障 0   0   0   0   0   0   0   0   破損 0   0   0   0   2   2   2   2   その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 3   3   0   0   12   12   15   15   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   使用方法指示間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   その他のドレーン・チューブ類の使用・管理の指示に関する内容 0   0   0   0   2   2   2   2   点検忘れ 0   0   0   0   3   3   3   3   点検不良 0   0   0   0   1   1   1   1   使用中の点検・管理ミス 1   1   2   2   39   39   42   42   破損 0   0   1   1   5   5   6   6   その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 0   0   2   2   40   40   42   42   組み立て 0   0   0   0   0   0   0   0   設定条件間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   設定忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   消毒・清潔操作の誤り 0   0   0   0   0   0   0   0   使用前の点検・管理ミス 0   0   0   0   0   0   0   0   その他のドレーン・チューブ類の準備に関する内容 0   0   0   0   1   1   1   1   点滴漏れ 0   0   0   0   3   3   3   3   自己抜去 2   2   7   7   199   199   208   208   自然抜去 1   1   3   3   35   35   39   39   接続はずれ 1   1   0   0   18   18   19   19   未接続 0   0   0   0   1   1   1   1   閉塞 0   0   1   1   10   10   11   11   切断・破損 0   0   0   0   12   12   12   12   接続間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   三方活栓操作間違い 0   0   1   1   1   1   2   2   ルートクランプエラー 0   0   1   1   2   2   3   3   空気混入 0   0   0   0   0   0   0   0   誤作動 0   0   0   0   1   1   1   1   故障 0   0   0   0   0   0   0   0   ドレーン・チューブ類の不適切使用 0   0   0   0   2   2   2   2   その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 2   2   0   0   15   15   17   17   検査に関する項目 指示出し忘れ 0   0   0   0   2   2   2   2   指示遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   対象患者指示間違い 0   0   0   0   4   4   4   4   指示検査の間違い 0   0   0   0   5   5   5   5   その他の検査の指示に関する内容 1   1   0   0   16   16   17   17   分析機器・器具管理 0   0   0   0   3   3   3   3   試薬管理 0   0   0   0   0   0   0   0   データ紛失 0   0   0   0   1   1   1   1   計算・入力・暗記 0   0   0   0   3   3   3   3   その他の検査の管理に関する内容 0   0   0   0   16   16   16   16   患者取違え 0   0   0   0   2   2   2   2   検体取違え 0   0   0   0   5   5   5   5   検体紛失 0   0   0   0   0   0   0   0   検査機器・器具の準備 0   0   0   0   3   3   3   3   検体破損 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の検査の準備に関する内容 2   2   1   1   29   29   32   32   患者取違え 0   0   2   2   9   9   11   11   検体取違え 0   0   1   1   8   8   9   9   試薬の間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   検体紛失 0   0   2   2   1   1   3   3   検査の手技・判定技術の間違い 0   0   0   0   12   12   12   12   検体採取時のミス 0   0   0   0   16   16   16   16   検体破損 0   0   0   0   5   5   5   5   検体のコンタミネーション 0   0   0   0   0   0   0   0   データ取違え 0   0   1   1   8   8   9   9   結果報告 0   0   0   0   22   22   22   22   その他の検査の実施に関する内容 0   0   2   2   88   88   90   90   療養上の世話に関する項目 計画忘れ又は指示出し忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   計画又は指示の遅延 0   0   0   0   0   0   0   0   計画又は指示の対象患者間違い 0   0   0   0   1   1   1   1   計画又は指示内容間違い 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の療養上の世話の計画又は指示に関する内容 0   0   0   0   0   0   0   0   拘束・抑制 0   0   0   0   3   3   3   3   給食の内容の間違い 0   0   3   3   23   23   26   26   安静指示 0   0   0   0   4   4   4   4   禁食指示 0   0   0   0   2   2   2   2   外出・外泊許可 0   0   0   0   4   4   4   4   異物混入 0   0   0   0   3   3   3   3   転倒 3   3   13   13   459   459   475   475   転落 0   0   2   2   190   190   192   192   衝突 0   0   0   0   4   4   4   4   誤嚥 1   1   0   0   2   2   3   3   誤飲 0   0   1   1   2   2   3   3   誤配膳 1   1   0   0   10   10   11   11   遅延 0   0   0   0   1   1   1   1   実施忘れ 0   0   0   0   6   6   6   6   搬送先間違い 0   0   0   0   3   3   3   3   患者間違い 0   0   0   0   6   6   6   6   延食忘れ 0   0   0   0   1   1   1   1   中止の忘れ 0   0   0   0   1   1   1   1   自己管理薬飲み忘れ・注射忘れ 0   0   0   0   1   1   1   1   自己管理薬注入忘れ 0   0   0   0   0   0   0   0   自己管理薬取違え摂取 0   0   0   0   0   0   0   0   不必要行為の実施 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容 2   2   4   4   52   52   58   58   その他 14   14   8   8   306   306   328   328   合計 105   105   140   140   3,266   3,266   3,511   3,511