ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 2011年1月－3月（第25回報告書分） 事例情報の報告 QH-64　発生場面×影響度 発生場面×影響度 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 濃厚な処置・治療が必要であると考えられる 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる 合計 2011年 1月〜3月 2011年 1月〜3月 (累計) 2011年 1月〜3月 2011年 1月〜3月 (累計) 2011年 1月〜3月 2011年 1月〜3月 (累計) 2011年 1月〜3月 2011年 1月〜3月 (累計) 薬剤に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   2   2   2   2   オーダリングによる処方箋の作成 4   4   5   5   30   30   39   39   口頭による処方指示 0   0   1   1   2   2   3   3   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   3   3   3   3   オーダリングによる処方の変更 0   0   0   0   7   7   7   7   口頭による処方の変更 0   0   0   0   3   3   3   3   その他の処方に関する場面 26   26   0   0   14   14   40   40   内服薬調剤 5   5   5   5   130   130   140   140   注射薬調剤 8   8   5   5   70   70   83   83   血液製剤調剤 0   0   0   0   0   0   0   0   外用薬調剤 0   0   1   1   6   6   7   7   その他の調剤に関する場面 2   2   0   0   11   11   13   13   内服薬製剤管理 0   0   1   1   6   6   7   7   注射薬製剤管理 0   0   0   0   9   9   9   9   血液製剤管理 0   0   0   0   0   0   0   0   外用薬製剤管理 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の製剤管理に関する場面 0   0   0   0   8   8   8   8   与薬準備 2   2   8   8   180   180   190   190   皮下・筋肉注射 0   0   2   2   49   49   51   51   静脈注射 2   2   3   3   85   85   90   90   動脈注射 0   0   0   0   4   4   4   4   末梢静脈点滴 1   1   4   4   147   147   152   152   中心静脈注射 0   0   3   3   55   55   58   58   内服 3   3   8   8   406   406   417   417   外用 0   0   0   0   27   27   27   27   坐剤 0   0   1   1   6   6   7   7   吸入 0   0   1   1   6   6   7   7   点鼻・点耳・点眼 0   0   0   0   10   10   10   10   その他与薬に関する場面 0   0   2   2   16   16   18   18   輸血に関する項目 手書きによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方箋の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による処方指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる処方の変更 0   0   1   1   0   0   1   1   口頭による処方の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の処方に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   準備 0   0   2   2   0   0   2   2   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の輸血検査に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   準備 0   0   0   0   0   0   0   0   実施 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の放射線照射に関する場面 0   0   0   0   0   0   0   0   製剤の交付 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の輸血準備に関する場面 1   1   0   0   8   8   9   9   実施 1   1   5   5   9   9   15   15   その他の輸血実施に関する場面 2   2   1   1   4   4   7   7   治療・処置に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   2   2   2   2   口頭による指示 0   0   1   1   3   3   4   4   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   2   2   2   2   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 0   0   0   0   19   19   19   19   管理 3   3   2   2   16   16   21   21   その他の管理に関する場面 0   0   1   1   4   4   5   5   準備 4   4   2   2   16   16   22   22   その他の準備に関する場面 0   0   0   0   1   1   1   1   実施 4   4   4   4   60   60   68   68   その他の治療・処置に関する場面 1   1   5   5   15   15   21   21   医療機器等・医療材料の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   1   1   0   0   1   1   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   その他の指示に関する場面 4   4   1   1   6   6   11   11   管理 1   1   2   2   19   19   22   22   準備 0   0   3   3   19   19   22   22   使用中 0   0   1   1   32   32   33   33   ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   口頭による指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の指示に関する場面 1   1   6   6   50   50   57   57   管理 1   1   5   5   101   101   107   107   準備 0   0   0   0   1   1   1   1   使用中 5   5   7   7   238   238   250   250   検査に関する項目 手書きによる指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の作成 1   1   0   0   7   7   8   8   口頭による指示 0   0   0   0   6   6   6   6   手書きによる指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる指示の変更 0   0   0   0   1   1   1   1   口頭による指示の変更 0   0   0   0   3   3   3   3   その他の指示に関する場面 1   1   0   0   41   41   42   42   管理 0   0   0   0   26   26   26   26   準備 1   1   1   1   40   40   42   42   実施中 0   0   8   8   135   135   143   143   療養上の世話に関する項目 手書きによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる計画又は指示の作成 0   0   0   0   3   3   3   3   口頭による計画又は指示 0   0   0   0   0   0   0   0   手書きによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   オーダリングによる計画又は指示の変更 0   0   0   0   2   2   2   2   口頭による計画又は指示の変更 0   0   0   0   0   0   0   0   その他の計画又は指示に関する場面 2   2   3   3   93   93   98   98   管理 1   1   16   16   436   436   453   453   準備 0   0   2   2   48   48   50   50   実施中 4   4   2   2   197   197   203   203   その他 14   14   8   8   306   306   328   328   合計 105   105   140   140   3,266   3,266   3,511   3,511